المكونات النشطة: ريميفنتانيل
Remifentanil Teva 1 mg 2 mg 5 mg مسحوق للتركيز لمحلول للحقن أو التسريب
لماذا يتم استخدام Remifentanil - دواء عام؟ لما هذا؟
ينتمي الريميفنتانيل إلى مجموعة من أدوية التخدير العام المعروفة باسم المواد الأفيونية. يستخدم الريميفنتانيل كمخدر قبل الجراحة لإبقائك نائمًا ولمنع الألم أثناء العملية.إذا كان عمرك 18 عامًا أو أكثر ، فإنه يستخدم أيضًا لمنع الألم أثناء الخضوع لعملية جراحية.للعلاج في وحدة العناية المركزة.
موانع الاستعمال عندما لا ينبغي استخدام الريميفنتانيل - دواء عام
لا تأخذ ريميفنتانيل تيفع
- إذا كنت تعاني من حساسية (شديدة الحساسية) تجاه الريميفنتانيل أو أدوية أخرى مماثلة أو إلى أي من مكونات الريميفنتانيل تيفع الأخرى
- كحقن في العمود الفقري
- باعتباره المخدر الوحيد
احتياطات الاستخدام ما تحتاج إلى معرفته قبل تناول Remifentanil - دواء عام
انتبه بشكل خاص مع Remifentanil Teva
- إذا كنت مسنًا أو ضعيفًا أو تعاني من نقص حجم الدم (إذا كنت تعاني من الجفاف أو فقدت الكثير من الدم) ، فقد تكون أكثر عرضة للآثار الجانبية التي يمكن أن تؤثر على القلب عند استخدام الريميفنتانيل.
- إذا كنت تعاني من مشاكل في الرئة أو مشاكل حادة في الكبد ، فقد تكون أكثر حساسية قليلاً لصعوبات التنفس التي يمكن أن يسببها الريميفنتانيل.
- إذا كان من المتوقع أن تشعر بالألم بعد العملية الجراحية ، فسيتم إعطاؤك شكلاً آخر من المسكنات قبل إيقاف علاج الريميفنتانيل ، وسيتم اختيار هذا لك خصيصًا ، مع مراعاة الإجراء الجراحي ومستوى الرعاية بعد الجراحة التي ستتلقاها. إذا تم إعطاؤك دواء أفيونيًا آخر ، فسوف يأخذ طبيبك في الاعتبار خطر الإصابة بصعوبات في التنفس.بمجرد أن تستيقظ من الجراحة ، قد تواجه الأعراض التالية: رعشة ، هياج ، تسارع ضربات القلب و / أو دوار. في هذه الحالة ، أخبر طبيبك على الفور.
- أثناء وجوده في غرفة العمليات ، قد يقوم الطبيب بإدخال أنبوب في القصبة الهوائية لضمان بقاء الشعب الهوائية نظيفة. ستتم مراقبته عن كثب ولن يشعر بأي اضطراب من الأنبوب.
أخبر طبيبك إذا شعرت:
تصلب شديد في العضلات عند إعطائك هذا الدواء لأول مرة (أنظر الفقرة 4 ، الأعراض الجانبية المحتملة).
يمكن أن يكون الريميفنتانيل مسبباً للإدمان.
بالنسبة لأولئك الذين يمارسون الأنشطة الرياضية: استخدام الدواء دون ضرورة علاجية يشكل تعاطي المنشطات ويمكن في أي حال تحديد نتائج إيجابية لمكافحة المنشطات.
التفاعلات الأدوية أو الأطعمة التي يمكن أن تعدل من تأثير Remifentanil - دواء عام
أخبر طبيبك أو طبيب التخدير إذا كنت تتناول أو تناولت مؤخرًا أي أدوية أخرى ، بما في ذلك الأدوية العشبية والأدوية بدون وصفة طبية ، وذلك لأنها يمكن أن تؤثر على طريقة عمل الريميفنتانيل في جسمك ويمكن أن تسبب آثارًا غير مرغوب فيها.
أخبر طبيبك أو طبيب التخدير إذا كنت تتناول (أو تنوي تناول) أدوية أخرى ، مثل:
- أدوية لأمراض القلب ، مثل حاصرات بيتا (التي تشمل أتينولول وميتوبرولول وبيزوبرولول) ، لأنها يمكن أن تزيد من الآثار الجانبية للريميفنتانيل ، التي تؤثر على القلب (بما في ذلك انخفاض ضغط الدم وبطء معدل ضربات القلب)
- عوامل حجب قنوات الكالسيوم (بما في ذلك أملوديبين ، ديلتيازيم ونيفيديبين) ، لأنها قد تزيد من الآثار الجانبية للريميفنتانيل التي تؤثر على القلب (بما في ذلك انخفاض ضغط الدم ومعدل ضربات القلب البطيء)
- أدوية التخدير المستنشقة أو الوريدية والبنزوديازيبينات (مثل الديازيبام): سيقوم طبيبك أو الصيدلي بتعديل جرعة هذه الأدوية إذا تم إعطاؤك ريميفنتانيل تيفع.
تناول ريميفنتانيل تيفا مع الطعام والشراب
بعد تلقي Remifentanil Teva ، يجب ألا تتناول الكحول حتى تتعافى تمامًا.
تحذيرات من المهم معرفة ما يلي:
الحمل والرضاعة
لا ينبغي استخدام الريميفنتانيل أثناء الحمل ما لم يكن ضروريًا للغاية. يوصى بالتوقف عن الإرضاع من الثدي لمدة 24 ساعة بعد تناول ريميفنتانيل تيفع.
أخبر طبيبك أو طبيب التخدير إذا كنت حاملاً أو تعتقد أنك حامل ، أو إذا كنت ترضعين.
لا ينصح باستخدام الريميفنتانيل أثناء المخاض أو الولادة القيصرية.
اسأل طبيبك أو الصيدلي للحصول على المشورة قبل تناول أي دواء.
- السياقة واستعمال الماكنات
يمكن أن يسبب هذا الدواء مشاكل في التركيز والتنسيق والحركة واليقظة. إذا خرجت من المستشفى في نفس يوم العملية ، فلا تقود ولا تستخدم الآلات.
قد يكون من الخطر القيادة بعد فترة وجيزة من الجراحة ، لذلك يوصى بمرافقتك عند العودة إلى المنزل.
معلومات مهمة عن بعض مكونات Remifentanil Teva
يحتوي هذا المنتج الطبي على أقل من 1 مليمول صوديوم (23 ملغ) لكل مل ، أي أنه "خالي من الصوديوم" أساسًا.
الجرعة وطريقة الاستخدام كيفية استخدام Remifentanil - الأدوية العامة: Posology
لن يتم إعطاؤك Remifentanil Teva إلا في منشأة حيث يمكن للموظفين الطبيين المدربين مراقبة قلبك وتنفسك.
سيعطيك الطبيب أو طبيب التخدير هذا الدواء ، لذلك من غير المحتمل أن تتلقى جرعة خاطئة. تختلف طريقة إعطاء هذا الدواء والجرعات التي يتم تناولها وفقًا للمريض وسيتم تحديدها من قبل طبيبك أو طبيب التخدير ، وهذا يعتمد على نوع الجراحة التي ستجريها والمدة التي تحتاجها لتكون نائمًا.
- سيتم إعطاؤك الريميفنتانيل في صورة حقنة / تسريب ، بشكل منفصل عن الأدوية الأخرى.
- سيتم إعطاؤك الريميفنتانيل على هيئة حقنة واحدة أو على شكل تسريب بطيء مستمر في الوريد.
- لا ينبغي إعطاء الريميفنتانيل كحقنة في العمود الفقري.
- يجب عدم إعطاء الريميفنتانيل إلا بالاشتراك مع الأدوية الأخرى التي تساعدك على النوم.
الجرعة في مجموعات خاصة من المرضى
في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو المصابين بأمراض خطيرة ، سيتم تخفيض جرعة البدء بشكل كافٍ وزيادتها بناءً على الاستجابة. لا يلزم تخفيض الجرعة في المرضى الذين يعانون من قصور كبدي أو كلوي وفي أولئك الذين يخضعون لجراحة أعصاب.
الجرعة الزائدة ماذا تفعل إذا تناولت جرعة زائدة من Remifentanil - دواء عام
نظرًا لأن الطبيب أو أخصائي التخدير سيراقب حالتك عن كثب أثناء الإجراء ، فمن غير المرجح أن يتم إعطاؤك الكثير من الريميفنتانيل تيفع. إذا تلقيت الكثير من الريميفنتانيل تيفا ، فسيتوقف طبيبك عن علاجك ويعالج الأعراض.
إذا كان لديك أي أسئلة أخرى حول استخدام هذا الدواء ، اسأل طبيبك أو الصيدلي.
الآثار الجانبية ما هي الآثار الجانبية لل Remifentanil - الأدوية العامة
مثل جميع الأدوية ، يمكن أن يسبب Remifentanil Teva آثارًا جانبية ، على الرغم من عدم حدوثها لدى الجميع.
قد تشعر بتصلب العضلات عند إعطائك ريميفنتانيل لأول مرة للنوم. إذا أصبح التصلب شديدًا ، فسوف يعطيك طبيبك دواءً لإرخاء العضلات. إذا شعرت بتصلب في العضلات أثناء إعطائك ريميفنتانيل كمسكن ، فسيقوم طبيبك بتقليل الجرعة أو إيقاف الإعطاء. سيهدأ تصلب العضلات في غضون دقائق من إيقاف الريميفنتانيل.
تم الإبلاغ عن الآثار الجانبية التالية بالترددات التقريبية المشار إليها:
تكرر:
- شائع جدًا (يصيب أكثر من 1 من كل 10 مرضى)
- شائع (يصيب 1 إلى 10 مستخدمين في 100)
- غير شائع (يصيب 1 إلى 10 مستخدمين من بين 1000)
- نادر (يصيب 1 إلى 10 مستخدمين من بين 10000)
- نادر جدًا (يصيب أقل من مستخدم واحد من بين 10000 مستخدم)
- غير معروف (لا يمكن تقدير التردد من البيانات المتاحة)
يجب أن تخبر ممرضتك أو طبيبك على الفور إذا بدأت في الشعور بأي من الأعراض التالية:
شائع جدا:
- تصلب العضلات
- الإغماء أو الدوخة (الأعراض المحتملة لانخفاض ضغط الدم)
- الغثيان و / أو القيء
مشترك:
- بطء معدل ضربات القلب بشكل غير عادي
- تباطؤ أو توقف التنفس
- مثير للحكة
- رعاش (بعد الجراحة)
- الدوخة أو الاحمرار بعد الجراحة (الأعراض المحتملة لارتفاع ضغط الدم)
غير مألوف:
- إمساك
- ألم (بعد الجراحة)
- الشعور بالتهيج أو الارتباك ، ولون الجلد المزرق و / أو ضيق التنفس (ربما يشير إلى نقص الأكسجين الذي يصل إلى أنسجة الجسم)
نادر:
- غياب / توقف ضربات القلب
- نعاس (بعد الجراحة)
- لوحظت ردود فعل تحسسية ، مثل ضيق التنفس ، والطفح الجلدي في جميع أنحاء الجسم ، والصفير المفاجئ أو تورم الوجه / اللسان لدى المرضى الذين يتناولون ريميفنتانيل ومخدر واحد أو أكثر.
التردد غير معروف:
- الاعتماد
قبل خروجك من وحدة العناية المركزة ، سيتأكد طبيبك من أنك واعي تمامًا وأنه ليس لديك أي آثار جانبية بعد الجراحة ، مثل صعوبة التنفس و / أو ضربات القلب غير العادية و / أو الدوخة. إذا واجهت هذه الآثار الجانبية ، فسيقوم طبيبك بمعالجتها بشكل مناسب.
إذا تفاقمت أي من الآثار الجانبية ، أو إذا لاحظت أي آثار جانبية غير مدرجة في هذه النشرة ، يرجى إخبار طبيبك أو ممرضتك.
انتهاء الصلاحية والاحتفاظ
تبقي بعيدا عن متناول وبصر الأطفال.
لا تستخدم Remifentanil Teva بعد تاريخ انتهاء الصلاحية المذكور على القارورة والكرتون بعد EXP. يشير تاريخ انتهاء الصلاحية إلى اليوم الأخير من الشهر.
شروط الحفظ
قبل الفتح: لا يتطلب هذا المنتج الطبي أي شروط تخزين خاصة.
بعد إعادة التركيب / التخفيف: يمكن تخزين هذا المنتج لمدة 24 ساعة عند 25 درجة مئوية. ومع ذلك ، يجب استخدام المنتج على الفور. إذا لم يتم استخدامه على الفور ، فإن فترة التخزين وشروطه قبل الاستخدام تقع على عاتق المستخدم. لا تتجاوز أوقات تخزين المنتج المخفف عادة 24 ساعة عند 2-8 درجة مئوية ، ما لم يتم إعادة التشكيل / التخفيف في ظروف معقمة خاضعة للرقابة والتحقق من صحتها. سيتأكد طبيبك من أن الدواء محفوظ في ظروف التخزين الصحيحة.
للاستخدام الفردي فقط. يجب التخلص من المحلول غير المستخدم.
لن يتم استخدام Remifentanil Teva إذا لاحظ طبيبك أي علامات واضحة للتدهور.
لا ينبغي التخلص من الأدوية في مياه الصرف الصحي أو النفايات المنزلية.
اسأل الصيدلي عن كيفية التخلص من الأدوية التي لم تعد تستخدمها. هذا سوف يساعد في حماية البيئة.
معلومات أخرى
ما يحتويه الريميفنتانيل تيفع
العنصر النشط هو ريميفنتانيل. قنينة واحدة تحتوي على 1 مجم 2 مجم 5 مجم ريميفنتانيل.
السواغات هي:
- جليكاين (إي 640)
- حمض الهيدروكلوريك (E507)
- هيدروكسيد الصوديوم (E524)
كيف يبدو Remifentanil Teva وما هي محتويات العبوة
مسحوق Remifentanil Teva 1 mg للتركيز لمحلول الحقن أو التسريب هو مسحوق مضغوط أبيض إلى أبيض مصفر أو مصفر موجود في قنينة زجاجية عديمة اللون مغلقة بسدادة مطاطية وكبسولة بيضاء. وهي متوفرة في عبوات من 1 و 5 قوارير.
مسحوق Remifentanil Teva 2 mg للتركيز لمحلول الحقن أو التسريب هو مسحوق مضغوط أبيض إلى أبيض مصفر أو مصفر موجود في قنينة زجاجية عديمة اللون مغلقة بسدادة مطاطية وكبسولة رمادية. وهي متوفرة في عبوات من 1 و 5 قوارير.
مسحوق Remifentanil Teva 5 mg للتركيز لمحلول الحقن أو التسريب هو مسحوق مضغوط أبيض إلى أبيض مصفر أو مصفر موجود في قنينة زجاجية عديمة اللون مغلقة بسدادة مطاطية وكبسولة زرقاء. وهي متوفرة في عبوات من 1 و 5 قوارير.
قد لا يتم تسويق جميع أحجام العبوات.
المعلومات التالية مخصصة للمهنيين الطبيين والرعاية الصحية فقط
عدم توافق
يجب عدم خلط Remifentanil Teva مع Lactated Ringer's للحقن أو محلول Lactated Ringer و الجلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن. يجب عدم خلط Remifentanil Teva مع البروبوفول في نفس المحلول المختلط للإعطاء عن طريق الوريد. Remifentanil Teva متوافق مع البروبوفول عند إعطائه في قسطرة التسريب في الوريد.
لا يُنصح بإعطاء Remifentanil Teva في نفس الخط الوريدي مثل الدم / المصل / البلازما لأن إستراز غير محدد في منتجات الدم قد يؤدي إلى التحلل المائي للريميفنتانيل إلى مستقلبه غير النشط.
يجب عدم خلط الريميفنتانيل تيفع مع عوامل علاجية أخرى قبل الإعطاء.
احتياطات خاصة للتخلص منها والتعامل معها
إعادة:
يجب تحضير Remifentanil Teva للاستخدام في الوريد عن طريق إضافة الحجم المناسب (كما هو موضح في الجدول أدناه) لأحد المخففات المدرجة أدناه لإعطاء محلول معاد تكوينه بتركيز حوالي 1 مجم / مل من الريميفنتانيل.
رج العبوة حتى تذوب تمامًا. يجب أن يكون المحلول المعاد تكوينه واضحًا وعديم اللون وخاليًا من الجسيمات المرئية.
مزيد من التخفيف:
بعد إعادة التركيب ، لا ينبغي إعطاء Remifentanil Teva 1 mg 2 mg 5 mg دون مزيد من التخفيف بتركيزات تتراوح بين 20 و 250 ميكروغرام / مل (50 ميكروغرام / مل هو التخفيف الموصى به للبالغين و 20-25 ميكروغرام / مل لمرضى الأطفال سنة واحدة من العمر وما فوق) مع أحد المحاليل الوريدية المذكورة أدناه.
بالنسبة للتسريب الخاضع للرقابة (TCI) ، فإن التخفيف الموصى به من Remifentanil Teva هو 20-50 ميكروغرام / مل.
يعتمد التخفيف على القدرة الفنية لجهاز التسريب ومتطلبات المريض.
للتخفيف ، يجب استخدام أحد الحلول التالية:
- ماء للحقن
- محلول جلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن
- محلول جلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن وكلوريد الصوديوم 9 مجم / مل (0.9٪) محلول للحقن
- محلول كلوريد الصوديوم 9 مجم / مل (0.9٪) للحقن
- محلول كلوريد الصوديوم 4.5 مجم / مل (0.45٪) للحقن.
عند إدخالها في قسطرة وريدية جارية ، يمكن استخدام السوائل الوريدية التالية:
- حقن قارع الأجراس اللاكتيكية
- محلول رينجر اللاكتاتي والجلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن
Remifentanil Teva متوافق مع البروبوفول عند إعطائه في قسطرة وريدية جارية.
يجب عدم استخدام أي مواد مخففة أخرى. يجب فحص المحلول بصريًا لوجود الجسيمات قبل الإعطاء. يجب استخدام المحلول إذا كان واضحًا وخاليًا من الجزيئات.
يفضل تحضير الريميفنتانيل في الوريد في وقت الإعطاء. محتويات القارورة للاستخدام الفردي فقط. يجب التخلص من الأدوية غير المستخدمة والنفايات الناتجة عن هذا الدواء وفقًا للوائح المحلية.
للحصول على الجداول المتعلقة بإرشادات معدل ضخ Remifentanil Teva للتسريب الذي يتم التحكم فيه يدويًا والجداول التي توفر تركيز الدم المكافئ لـ TCI من الريميفنتانيل لمعدلات التسريب المختلفة التي يتم التحكم فيها يدويًا في حالة ثابتة (حالة ثابتة) ، يرجى الرجوع إلى ملخص خصائص المنتج (SmPC) الخاص بـ Remifentanil Teva .
معلومات الحفظ
انظر القسم 5 ، "كيفية تخزين Remifentanil Teva".
بعد الافتتاح الأول
تم إثبات الاستقرار الفيزيائي الكيميائي في الاستخدام لمدة 24 ساعة عند 25 درجة مئوية بعد إعادة التكوين الأولي باستخدام:
- ماء للحقن
- محلول جلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن
- محلول جلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن وكلوريد الصوديوم 9 مجم / مل (0.9٪) محلول للحقن
- محلول كلوريد الصوديوم 9 مجم / مل (0.9٪) للحقن
- محلول كلوريد الصوديوم 4.5 مجم / مل (0.45٪) للحقن
- حقن قارع الأجراس اللاكتيكية
- محلول رينجر اللاكتاتي والجلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن
تم إثبات الثبات الكيميائي الفيزيائي في الاستخدام لمدة 24 ساعة عند 25 درجة مئوية بعد مزيد من التخفيف باستخدام:
- ماء للحقن
- محلول جلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن
- محلول جلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن وكلوريد الصوديوم 9 مجم / مل (0.9٪) محلول للحقن
- محلول كلوريد الصوديوم 9 مجم / مل (0.9٪) للحقن
- محلول كلوريد الصوديوم 4.5 مجم / مل (0.45٪) للحقن.
تم إثبات الثبات الكيميائي الفيزيائي في الاستخدام لمدة 8 ساعات عند 25 درجة مئوية بعد مزيد من التخفيف باستخدام:
- حقن قارع الأجراس اللاكتيكية
- محلول رينجر اللاكتاتي والجلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن
من وجهة نظر ميكروبيولوجية ، يجب استخدام المنتج على الفور. إذا لم يتم استخدامه على الفور ، فإن أوقات التخزين أثناء الاستخدام وشروطه قبل الاستخدام هي مسؤولية المستخدم ولن تزيد في العادة عن 24 ساعة عند 2-8 درجة مئوية ، ما لم يتم إعادة تكوين المحلول / تخفيفه تحت رقابة معقمة والتحقق من صحتها.
يجب التخلص من أي بقايا غير مستخدمة.
طريقة الإعطاء
Remifentanil Teva هو للاستخدام في الوريد فقط ولا ينبغي أن يعطى عن طريق الحقن فوق الجافية أو داخل القراب.
يجب عدم إعطاء Remifentanil Teva دون مزيد من التخفيف بعد إعادة تكوين المسحوق المجفف بالتجميد.
يجب إعطاء الحقن المستمر للريميفنتانيل عبر جهاز تسريب معاير في خط وريدي سريع التدفق أو من خلال خط وريدي مخصص. يجب توصيل خط التسريب أو وضعه بالقرب من قنية وريدية لتقليل المساحة الميتة المحتملة.
يجب توخي الحذر لتجنب انسداد أو انفصال خطوط التسريب ولتنظيف الخطوط بشكل صحيح لإزالة بقايا الريميفنتانيل بعد الاستخدام. يجب إزالة نظام خط الوريد / التسريب بمجرد اكتمال استخدامه لتجنب الإعطاء غير المقصود.
يمكن إعطاء Remifentanil عن طريق التسريب المستهدف (TCI) ، باستخدام جهاز التسريب المعتمد الذي يشتمل على نموذج الحرائك الدوائية من Minto مع المتغير المشترك للعمر وكتلة الجسم النحيل (LBM).
ارجع إلى ملخص خصائص المنتج (SmPC) الخاص بـ Remifentanil Teva للحصول على إرشادات محددة حول التسريب اليدوي والتحكم الهدف.يمكن العثور على معلومات ونماذج لتحريض Remifentanil Teva وصيانته وإيقافه عند البالغين والأطفال والمرضى. ، مثل كبار السن والمرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكلى وأمراض القلب ومرضى العناية المركزة.
نشرة حزمة المصدر: AIFA (وكالة الأدوية الإيطالية). تم نشر المحتوى في يناير 2016. المعلومات الموجودة قد لا تكون محدثة.
للوصول إلى أحدث إصدار ، يُنصح بالوصول إلى موقع AIFA (وكالة الأدوية الإيطالية). إخلاء المسؤولية والمعلومات المفيدة.
01.0 اسم المنتج الطبي
مسحوق TEVA REMIFENTANIL للمركز من أجل محلول للحقن أو للتسريب
02.0 التركيب النوعي والكمي
تحتوي قنينة واحدة على ريميفنتانيل هيدروكلوريد ما يعادل 1 ملغ من الريميفنتانيل.
تحتوي قنينة واحدة على ريميفنتانيل هيدروكلوريد ما يعادل 2 ملغ من الريميفنتانيل.
تحتوي قنينة واحدة على ريميفنتانيل هيدروكلوريد ما يعادل 5 ملغ من الريميفنتانيل.
بعد إعادة التركيب حسب التعليمات ، يحتوي كل مل من Remifentanil Teva 1 mg 2 mg 5 mg powder لتركيز محلول للحقن أو التسريب على 1 مجم من الريميفنتانيل.
سواغ:
يحتوي هذا المنتج الطبي على أقل من 1 مليمول صوديوم (23 ملغ) لكل مل ، أي بشكل أساسي "خالي من الصوديوم".
تحتوي كل قنينة 1 مجم من مسحوق مركز المحلول للحقن أو التسريب على 0-0.054 ملي مول (1.23 مجم) صوديوم.
تحتوي كل قنينة 2 ملغ من المسحوق المركز لمحلول الحقن أو التسريب على 0-0.054 ملي مول (1.23 مجم) صوديوم.
تحتوي كل قنينة 5 ملغ من مسحوق مركز المحلول للحقن أو التسريب على 0-0.064 ملي مول (1.47 مجم) صوديوم.
للحصول على قائمة كاملة من السواغات ، انظر القسم 6.1.
03.0 الشكل الصيدلاني
مسحوق للتركيز لمحلول الحقن أو التسريب.
مضغوط ، مسحوق أبيض إلى أبيض مصفر.
04.0 المعلومات السريرية
04.1 المؤشرات العلاجية
يشار إلى Remifentanil Teva كعامل مسكن للاستخدام أثناء التحريض و / أو المداومة على التخدير العام.
يشار إلى Remifentanil Teva لتحريض التسكين في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 18 عامًا وأكثر في وحدة العناية المركزة الذين يتلقون تهوية ميكانيكية.
04.2 الجرعة وطريقة الإدارة
لا ينبغي إعطاء الريميفنتانيل إلا في منشأة مجهزة تجهيزًا كاملاً لمراقبة ودعم وظائف الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية ومع موظفين مؤهلين خصيصًا لاستخدام الأدوية المخدرة وفي تحديد وإدارة الأحداث الضائرة المتوقعة من المواد الأفيونية القوية ، بما في ذلك الإنعاش. عضلات قلبية. يجب أن يشمل تدريب الموظفين القدرة على إعادة إنشاء وصيانة مجرى الهواء للمريض والتهوية المساعدة.
يجب إعطاء الحقن المستمر للريميفنتانيل عبر جهاز تسريب معاير في خط وريدي سريع التدفق أو من خلال خط وريدي مخصص. يجب توصيل خط التسريب هذا أو وضعه بالقرب من قنية وريدية لتقليل المساحة الميتة المحتملة (انظر القسم 6.6 للحصول على مزيد من المعلومات والقسم 4.2.5 للجداول التي تحتوي على أمثلة لمعدلات التسريب حسب وزن الجسم للمساعدة. معايرة الريميفنتانيل وفقًا لـ احتياجات المريض المخدرة).
يجب توخي الحذر لتجنب انسداد أو انفصال خطوط التسريب ولتنظيف الخطوط بشكل صحيح ، لإزالة بقايا الريميفنتانيل بعد الاستخدام (انظر القسم 4.4). يجب إزالة نظام خط الوريد / التسريب بمجرد اكتمال استخدامه لتجنب الإعطاء غير المقصود.
يمكن إعطاء الريميفنتانيل عن طريق التسريب المستهدف (TCI) ، باستخدام جهاز التسريب المعتمد الذي يشتمل على نموذج الحرائك الدوائية لمينتو مع المتغير المشترك للعمر وكتلة الجسم النحيل (كتلة الجسم النحيل - LBM).
يشار إلى Remifentanil Teva للاستخدام في الوريد فقط ولا يجب إعطاؤه عن طريق الحقن فوق الجافية أو داخل القراب (انظر القسم 4.3).
تخفيف
يجب عدم إعطاء Remifentanil Teva بدون مزيد من التخفيف بعد إعادة تكوين المسحوق المجفف بالتجميد ، راجع القسم 6.3 للحصول على شروط التخزين والقسم 6.6 للحصول على مواد مخففة موصى بها وتعليمات حول إعادة تكوين / تخفيف المنتج قبل الإعطاء.
تخدير عام
يجب تكييف إدارة الريميفنتانيل وفقًا لاستجابة المريض.
الكبار
الإدارة عن طريق التسريب اليدوي (MCI)
الجدول 1: إرشادات الجرعات للبالغين
يجب إعطاء الريميفنتانيل لمدة 30 ثانية على الأقل إذا كان التحريض عن طريق الحقن البلعي.
الريميفنتانيل ، المستخدم بالجرعات الموصى بها أعلاه ، يقلل بشكل كبير من كمية الأدوية المنومة المطلوبة للحفاظ على التخدير. لذلك ، يجب إعطاء الإيزوفلورين والبروبوفول بالجرعات الموصى بها أعلاه ، من أجل تجنب زيادة التأثيرات الديناميكية الدموية (انخفاض ضغط الدم وبطء القلب). الريميفنتانيل.
لا توجد بيانات عن الجرعة الموصى بها في الاستخدام المتزامن للريميفنتانيل مع المنومات الأخرى غير المذكورة في الجدول.
تحريض التخدير
لتحريض التخدير ، يجب إعطاء الريميفنتانيل بعامل منوم ، مثل البروبوفول أو الثيوبنتال أو الأيزوفلورين. إن إعطاء الريميفنتانيل بعد عامل منوم يقلل من حدوث تصلب العضلات. يمكن إعطاء الريميفنتانيل بمعدل تسريب 0.5 إلى 1 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، مع أو بدون حقنة بلعة أولية تبلغ 1 ميكروغرام / كغ خلال 30 ثانية على الأقل . لا يلزم إجراء حقن البلعة في حالة إجراء التنبيب الرغامي بعد 8-10 دقائق من بدء ضخ الريميفنتانيل.
المحافظة على التخدير للمرضى المهيئين
بعد التنبيب الرغامي ، يجب تقليل معدل ضخ الريميفنتانيل ، وفقًا لتقنية التخدير المستخدمة ، كما هو موضح في الجدول أعلاه. نظرًا لسرعة بدء الريميفنتانيل وقصر مدة تأثيره ، يمكن معايرة معدل الإعطاء أثناء التخدير زيادة بمقدار زيادات من 25 إلى 100٪ أو تناقصًا من 25 إلى 50٪ ، كل 2-5 دقائق من أجل الحصول على المستوى المطلوب من الاستجابة لمستقبلات mc-opioid. بعد التخدير الخفيف ، يمكن إعطاء حقن بلعة تكميلية ببطء كل 2-5 دقائق.
التخدير في حالة التنفس العفوي للمرضى المخدرين مع مجرى الهواء النقي (مثل التخدير بقناع الحنجرة)
من المحتمل أن يحدث اكتئاب الجهاز التنفسي عند التنفس العفوي للمرضى المخدرين مع مجرى الهواء الصافي. لذلك ، يجب الانتباه إلى الآثار التنفسية التي قد ترتبط بتصلب العضلات. يجب إيلاء اهتمام خاص لتعديل الجرعة وفقًا لاحتياجات المريض وقد تكون هناك حاجة إلى مساعدة التنفس الصناعي. يجب توفير المعدات الكافية لمراقبة المرضى الذين يتم إعطاؤهم الريميفنتانيل. من الضروري أن تكون هذه المرافق مجهزة تجهيزًا كاملاً للتعامل مع جميع درجات الاكتئاب التنفسي (التنبيب) يجب أن تكون المعدات متوفرة) و / أو تصلب العضلات (لمزيد من المعلومات ، انظر القسم 4.4) معدل التسريب الأولي الموصى به للتسكين التكميلي للمرضى الذين يتنفسون بشكل تلقائي في التخدير هو 0.04 ميكروغرام / كجم / دقيقة ، مع المعايرة حتى يتحقق التأثير. تمت دراسة نطاق معدل التسريب من 0.025 إلى 0.1 ميكروجرام / كجم / دقيقة ، ولم يتم تحديد حقن البلعة في المرضى الذين تم تخديرهم تلقائيًا.
لا ينبغي استخدام الريميفنتانيل كمسكن في الإجراءات التي يظل فيها المرضى واعين أو لا يتلقون دعمًا للتنفس أثناء الإجراء.
الأدوية المصاحبة
يقلل الريميفنتانيل كميات أو جرعات التخدير المستنشق والمنومات والبنزوديازيبينات اللازمة للتخدير (انظر القسم 4.5).
سمح الاستخدام المتزامن للريميفنتانيل بتخفيض الجرعات حتى 75٪ من عوامل التخدير التالية: إيزوفلورين ، ثيوبنتال ، بروبوفول ، تيمازيبام.
إرشادات للتوقف في فترة ما بعد الجراحة مباشرة
بعد التوقف عن تناول الجرعات ، بسبب التوقف السريع لعمل الريميفنتانيل ، لن يكون هناك نشاط أفيوني متبقي خلال 5-10 دقائق. بالنسبة لأولئك المرضى الذين يخضعون لإجراءات جراحية من المعروف أنها تؤدي عمومًا إلى ألم ما بعد الجراحة ، يجب إعطاء المسكنات قبل التوقف عن إعطاء الريميفنتانيل.يجب السماح بوقت كافٍ للمسكن الأطول مفعولًا للوصول إلى أقصى تأثير له. يجب أن يكون اختيار المسكن مناسبًا لعملية جراحية للمريض ومستوى رعاية ما بعد الجراحة.
في حالة عدم وصول المسكن الأطول المفعول إلى التأثير المناسب قبل نهاية الجراحة ، يمكن الاستمرار في استخدام الريميفنتانيل للحفاظ على التسكين خلال فترة ما بعد الجراحة مباشرة حتى الوصول إلى أقصى تأثير للمسكن مع مدة تأثير أطول .
إذا استمر استخدام الريميفنتانيل بعد الجراحة ، فيجب أن يتم إعطاؤه فقط في منشأة مجهزة تجهيزًا كاملاً لمراقبة ودعم وظائف الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية ، تحت إشراف دقيق من قبل موظفين مؤهلين تحديدًا للتعرف على الآثار التنفسية وتدبيرها. . بالإضافة إلى ذلك ، يوصى بمراقبة دقيقة بعد الجراحة للمرضى للألم وانخفاض ضغط الدم وبطء القلب.
يتم توفير مزيد من المعلومات حول الإعطاء لمرضى العناية المركزة المهواة ميكانيكيًا في القسم 4.2.3.
في المرضى الذين يتنفسون تلقائيًا ، يمكن تقليل معدل التسريب الأولي للريميفنتانيل إلى 0.1 ميكروغرام / كغ / دقيقة ثم زيادته أو إنقاصه كل 5 دقائق مع تغييرات قدرها 0.025 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، لموازنة مستوى التسكين فيما يتعلق بالدرجة من تثبيط الجهاز التنفسي.
في المرضى الذين يتنفسون بشكل عفوي ، جرعات البلعة للتسكين خلال فترة ما بعد الجراحة هي بطلان.
الإدارة عن طريق التسريب المستهدف (TCI)
تحريض وصيانة التخدير في مرضى التهوية
يجب استخدام ريميفنتانيل TCI مع عامل منوم في الوريد أو عن طريق الاستنشاق أثناء تحريض التخدير ومداومته في المرضى البالغين الذين يخضعون للتهوية (انظر الجدول 1 أعلاه للحصول على تسريب يتم التحكم فيه يدويًا). يمكن تحقيقه بشكل عام بتركيزات ريميفنتانيل الدم المستهدفة التي تتراوح من 3 إلى 8 نانوغرام / مل. يجب معايرة الريميفنتانيل بناءً على استجابة المريض الفردية. بالنسبة للجراحة المؤلمة بشكل خاص ، قد تكون هناك حاجة لتركيزات الدم المستهدفة حتى 15 نانوغرام / مل.
عند الجرعات الموصى بها أعلاه ، يقلل الريميفنتانيل بشكل كبير من كمية العامل المنوم المطلوب للحفاظ على التخدير.لذلك ، يجب إعطاء إيزوفلورين وبروبوفول على النحو الموصى به أعلاه لتجنب زيادة التأثيرات الديناميكية الدموية (انخفاض ضغط الدم وبطء القلب) للريميفنتانيل (انظر الجدول السابق 1 لتسريب التحكم اليدوي).
يوفر الجدول التالي تركيز الدم المكافئ للريميفنتانيل الذي تم الحصول عليه باستخدام نهج TCI للعديد من معدلات التسريب الثابتة التي يتم التحكم فيها يدويًا:
الجدول 2. تم تقدير تركيزات الريميفنتانيل في الدم (نانوجرام / مل) باستخدام نموذج الحرائك الدوائية Minto في مريض يبلغ من العمر 40 عامًا ، 70 كجم ، 170 سم لمعدلات ضخ مختلفة يتم التحكم فيها يدويًا (ميكروغرام / كجم / دقيقة) في حالة ثابتة.
نظرًا لوجود بيانات غير كافية ، لا يوصى بإعطاء الريميفنتانيل بواسطة TCI للتخدير التلقائي.
مبادئ توجيهية لانقطاع / استمرار الإدارة في فترة ما بعد الجراحة مباشرة
في نهاية الجراحة ، عندما يتم إيقاف ضخ TCI أو انخفاض التركيز المستهدف ، من المرجح أن يعيد التنفس التلقائي إلى تركيزات الريميفنتانيل المحسوبة في نطاق 1-2 نانوغرام / مل. كما هو الحال مع التسريب الذي يتم التحكم فيه يدويًا ، يجب إنشاء مسكن بعد العملية الجراحية قبل نهاية الإجراء باستخدام المسكنات طويلة المفعول (انظر أيضًا مبادئ توجيهية للانقطاع / الاستمرار في فترة ما بعد الجراحة مباشرة في الفقرة السابقة المتعلقة بـ "ضخ التحكم اليدوي).
نظرًا لوجود بيانات غير كافية ، لا يوصى بإعطاء الريميفنتانيل بواسطة TCI في إدارة التسكين بعد الجراحة.
مرضى الأطفال (من 1 إلى 12 سنة)
لم تتم دراسة الإدارة المشتركة للريميفنتانيل مع عوامل أخرى لتحريض التخدير.
لا يوصى باستخدام الريميفنتانيل لتحريض التخدير بواسطة جزر تركس وكايكوس في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 1 و 12 عامًا حيث لا توجد بيانات متاحة عن هؤلاء المرضى.
صيانة التخدير
للحفاظ على التخدير ، يوصى بالجرعات التالية من الريميفنتانيل (انظر الجدول 3):
الجدول 3: إرشادات الجرعات لمرضى الأطفال (من 1 إلى 12 عامًا)
* يُعطى بالاشتراك مع أكسيد النيتروجين / الأكسجين بنسبة 2: 1.
يجب إعطاء الريميفنتانيل ، عند حقنه على شكل بلعة ، لمدة لا تقل عن 30 ثانية. يجب أن تبدأ الجراحة قبل 5 دقائق على الأقل من بدء تسريب الريميفنتانيل ، إذا لم يتم إعطاء جرعة بولس في نفس الوقت. يجب أن يكون التخدير بين 0.4 و 3 ميكروغرام / كغ / دقيقة. تشير البيانات التي تم الحصول عليها من المرضى البالغين إلى أن 0.4 ميكروغرام / كجم / دقيقة قد تمثل جرعة بداية مناسبة ، على الرغم من عدم وجود دراسات محددة.
يجب مراقبة مرضى الأطفال ومعايرة الجرعة إلى درجة التسكين المناسبة للجراحة.
الأدوية المصاحبة
عند الجرعات الموصى بها أعلاه ، يقلل الريميفنتانيل بشكل كبير من كمية العامل المنوم اللازم للحفاظ على التخدير ، لذلك يجب إعطاء الإيزوفلورين والهالوثان والسيفوفلوران بالجرعات الموصى بها أعلاه لتجنب زيادة التأثيرات الديناميكية الدموية (انخفاض ضغط الدم وبطء القلب) للريميفنتانيل. .لا توجد بيانات متاحة لتقديم توصيات الجرعة للاستخدام المتزامن للريميفنتانيل والمنومات الأخرى (انظر القسم السابق: الإدارة عن طريق التسريب الذي يتم التحكم فيه يدويًا (MCI) ، والأدوية المصاحبة).
إرشادات لإدارة المريض في فترة ما بعد الجراحة مباشرة / مؤسسة التسكين البديل قبل التوقف عن استخدام الريميفنتانيل.
بسبب الاختفاء السريع لتأثير الريميفنتانيل ، لن يكون هناك أي نشاط متبقي خلال 5-10 دقائق من توقفه.في المرضى الذين يخضعون لإجراءات جراحية معروف أنها تسبب ألم ما بعد الجراحة ، يجب إعطاء المسكنات قبل التوقف عن إعطاء ريميفنتانيل: الوقت الكافي يجب السماح للمسكن الأطول مفعولاً بالوصول إلى مفعوله العلاجي. يجب تخطيط اختيار الدواء (الأدوية) والجرعة ووقت الإعطاء مسبقًا وتكييفه مع احتياجات المريض الفردية ، بحيث يكون مناسبًا لجراحة المريض ومستوى الرعاية بعد الجراحة المتوقعة (انظر الفقرة 4.4).
الرضع والأطفال (أقل من سنة واحدة)
إن ملف الحرائك الدوائية للريميفنتانيل عند الولدان / الرضع (الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة ، انظر القسم 5.1) يمكن مقارنته بتلك التي لوحظت عند البالغين بعد تصحيح فروق وزن الجسم (انظر القسم 5.2). ومع ذلك ، نظرًا لعدم وجود بيانات إكلينيكية كافية ، لا يوصى بإعطاء الريميفنتانيل لهذه الفئة العمرية.
الاستخدام للتخدير الكلي في الوريد (TIVA): الخبرة في التجارب السريرية لأداء تخدير TIVA باستخدام الريميفنتانيل عند الرضع محدودة (انظر القسم 5.1) ومع ذلك ، فإن البيانات السريرية غير كافية ولا يمكن تقديمها.لا توجد توصيات بخصوص الوضعية.
مجموعات خاصة من المرضى
لتوصيات الجرعات في مجموعات المرضى الخاصة (كبار السن والمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، والمرضى الذين يعانون من اختلال في الكلى والكبد ، والمرضى الذين يخضعون لجراحة الأعصاب ومرضى ASA III / IV) انظر القسم 4.2.4.
جراحة القلب
الإدارة عن طريق التسريب اليدوي
لتوصيات الجرعات للمرضى الذين يخضعون لجراحة القلب ، انظر الجدول 4 أدناه:
الجدول 4: إرشادات الجرعة للتخدير في جراحة القلب
فترة تحريض التخدير
بعد إعطاء المنوم لتحقيق فقدان الوعي ، يجب إعطاء الريميفنتانيل بمعدل ضخ أولي قدره 1 ميكروغرام / كغ / دقيقة. في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية في القلب ، لا يوصى باستخدام حقنة بلعة من الريميفنتانيل أثناء تحريض التخدير.يجب أن يحدث التنبيب الرغامي فقط بعد مرور 5 دقائق على الأقل من بدء التسريب.
المحافظة على فترة التخدير
بعد التنبيب الرغامي ، يجب معايرة معدل ضخ الريميفنتانيل وفقًا لاحتياجات المريض. ويمكن أيضًا إعطاء جرعات بلعة إضافية إذا لزم الأمر. بالنسبة لمرضى القلب المعرضين للخطر مثل أولئك الذين يخضعون لجراحة الصمام أو أولئك الذين يعانون من ضعف أداء البطين الأيسر ، يجب الحصول على جرعة قصوى من البلعة يجب إعطاء جرعة 0.5 ميكروغرام / كغ.
تنطبق توصيات الجرعات هذه أيضًا عند إجراء المجازات القلبية الرئوية تحت انخفاض حرارة الجسم (انظر القسم 5.2).
الأدوية المصاحبة
عند الجرعات الموصى بها أعلاه ، يقلل الريميفنتانيل بشكل كبير من كمية العامل المنوم المطلوب للحفاظ على التخدير.لذلك ، يجب إعطاء إيزوفلورين وبروبوفول على النحو الموصى به أعلاه لتجنب زيادة التأثيرات الديناميكية الدموية (انخفاض ضغط الدم وبطء القلب) للريميفنتانيل. البيانات غير متوفرة. البيانات غير متوفرة. لتقديم توصيات بشأن الجرعات للاستخدام المتزامن للريميفنتانيل والمنومات الأخرى (انظر القسم السابق: الإدارة عن طريق التسريب اليدوي, الأدوية المصاحبة).
إرشادات لعلاج المريض بعد الجراحة
استمرار الريميفنتانيل بعد الجراحة لتوفير التسكين قبل نزع الأنبوب
يوصى بالحفاظ على حقنة الريميفنتانيل في المعدل النهائي أثناء الجراحة أثناء نقل المريض إلى جناح ما بعد الجراحة. عند الوصول إلى هذا الجناح ، يجب مراقبة مستوى تسكين المريض والتخدير عن كثب ومعدل الشفاء. يجب تسريب الريميفنتانيل تتناسب مع احتياجات المريض الفردية (لمزيد من المعلومات حول إدارة مرضى وحدة العناية المركزة ، انظر القسم 4.2.3).
إنشاء "مسكنات بديلة قبل التوقف عن استخدام الريميفنتانيل"
بسبب التوقف السريع جدًا لتأثير الريميفنتانيل ، لن يكون هناك أي نشاط أفيوني متبقي خلال 5-10 دقائق من التوقف. قبل التوقف عن إعطاء الريميفنتانيل ، يجب إعطاء المرضى المسكنات البديلة والعوامل المهدئة مسبقًا بوقت كاف للسماح بتأثير هذه المواد. لذلك يوصى بتحديد موعد اختيار الدواء (الأدوية) والجرعة والوقت ، قبل إخراج المريض من التهوية المساعدة.
مبادئ توجيهية لوقف إدارة الريميفنتانيل
بسبب التوقف السريع لتأثير الريميفنتانيل ، تم الإبلاغ عن ارتفاع ضغط الدم ، قشعريرة وألم في مرضى القلب بعد فترة وجيزة من التوقف عن استخدام الريميفنتانيل (انظر القسم 4.8). لتقليل مخاطر حدوث هذه الحوادث ، يجب إنشاء مسكن بديل مناسب (كما هو موضح أعلاه) قبل إيقاف ضخ الريميفنتانيل. يجب تقليل معدل التسريب بنسبة 25٪ على فترات لا تقل عن 10 دقائق حتى يتم إيقاف التسريب.
أثناء انفصال جهاز التنفس ، يجب عدم زيادة ضخ الريميفنتانيل ويجب أن يحدث فقط تقليل المعايرة ، مدعومًا بمسكنات بديلة حسب الحاجة.يجب معالجة التغيرات الديناميكية الدموية ، مثل ارتفاع ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب ، بشكل مناسب مع عوامل بديلة.
عندما يتم إعطاء المسكنات الأفيونية الأخرى كجزء من نظام الانتقال إلى المسكنات البديلة ، يجب مراقبة المريض عن كثب ، ويجب دائمًا موازنة فائدة المسكنات الكافية بعد الجراحة مع المخاطر المحتملة للاكتئاب التنفسي الناجم عن هذه الأدوية.
الإدارة عن طريق التسريب المستهدف (TCI)
تحريض التخدير ومداومته
يجب استخدام الريميفنتانيل مع طريقة TCI بالاشتراك مع عامل منوم عن طريق الوريد أو الاستنشاق أثناء تحريض التخدير والحفاظ عليه في المرضى البالغين الذين يخضعون للتهوية (انظر الجدول 4 ، إرشادات الجرعة للتخدير في التدخلات بالاشتراك مع هذه الأدوية ، "التسكين الكافي لجراحة القلب يتم تحقيقه عمومًا عند الحد الأعلى من نطاق تركيزات الريميفنتانيل المستهدفة في الدم المستخدمة في الإجراءات الجراحية العامة. بعد معايرة "الريميفنتانيل بناءً على استجابة المريض الفردية ، تم استخدام تركيزات الدم حتى 20 نانوغرام / مل في التجارب السريرية. عند استخدامه بجرعات موصى بها سابقًا ، يقلل بشكل كبير من كمية العامل المنوم المطلوب للحفاظ على التخدير. لذلك ، يجب إعطاء الإيزوفلورين والبروبوفول بالجرعات الموصى بها أعلاه من أجل تجنب زيادة التأثيرات الديناميكية الدموية (انخفاض ضغط الدم وبطء القلب) للريميفنتانيل (انظر الجدول 4 ، إرشادات الجرعة للتخدير في جراحة القلب).
للحصول على معلومات حول تركيزات الريميفنتانيل في الدم التي تم الحصول عليها عن طريق التسريب مع التحكم اليدوي ، انظر الجدول 2 ، تم تقدير تركيزات الريميفنتانيل في الدم (نانوغرام / مل) باستخدام نموذج مينتو في القسم 4.2.1.1.
إرشادات لوقف / استمرار الجرعات خلال فترة ما بعد الجراحة مباشرة
في نهاية الجراحة ، عند توقف ضخ TCI أو انخفاض التركيز المستهدف ، من المرجح أن يتعافى التنفس التلقائي مع تركيزات الريميفنتانيل المحسوبة في نطاق 1-2 نانوغرام / مل. على غرار التسريب الذي يتم التحكم فيه يدويًا ، يجب وضع مسكنات ما بعد الجراحة قبل نهاية الجراحة ، مع المسكنات طويلة المفعول (انظر مبادئ توجيهية لوقف الريميفنتانيل في الفقرة 4.2.1.1).
نظرًا لوجود بيانات غير كافية ، لا ينصح بإعطاء الريميفنتانيل بطريقة TCI لإدارة التسكين بعد الجراحة.
عناية مركزة
الكبار
يمكن استخدام الريميفنتانيل للحث على التسكين في مرضى وحدة العناية المركزة الذين يتلقون تهوية ميكانيكية. إذا لزم الأمر ، يجب إعطاء أدوية مهدئة إضافية.
تمت دراسة الريميفنتانيل في مرضى وحدة العناية المركزة في تجارب سريرية مضبوطة بشكل مناسب لمدة تصل إلى ثلاثة أيام. نظرًا لأن المرضى لم تتم دراستهم بعد ثلاثة أيام ، لم يتم إثبات أي دليل على السلامة والفعالية للعلاج الأطول. لذلك فإن الاستخدام لمدة تزيد عن ثلاثة أيام ليس كذلك موصى به.
بسبب نقص البيانات ، لا ينصح بإعطاء الريميفنتانيل في جزر تركس وكايكوس في مرضى وحدة العناية المركزة.
في البالغين ، يوصى بإعطاء الريميفنتانيل بمعدل ضخ أولي يتراوح بين 0.1 ميكروغرام / كغ / دقيقة (6 ميكروغرام / كغ / ساعة) و 0.15 ميكروغرام / كغ / دقيقة (9 ميكروغرام / كغ / ساعة). يجب معايرة معدل التسريب بزيادات قدرها 0.025 ميكروغرام / كجم / دقيقة (1.5 ميكروغرام / كجم / ساعة) لتحقيق المستوى المطلوب من التخدير والتسكين. يجب أن تكون هناك فترة لا تقل عن 5 دقائق بين زيادة الجرعة والأخرى. يجب مراقبة مستوى التخدير والتسكين بعناية وإعادة تقييمه بانتظام ويجب تعديل معدل ضخ الريميفنتانيل وفقًا لذلك. إذا تم الوصول إلى معدل ضخ 0.2 ميكروغرام / كجم / دقيقة (12 ميكروغرام / كجم / ساعة) ولم يتم الوصول إلى مستوى التخدير المطلوب ، فمن المستحسن البدء بجرعة مهدئة مناسبة (انظر أدناه). يجب معايرة الجرعة المهدئة للوصول إلى مستوى التخدير المطلوب. إذا كان هناك حاجة إلى تسكين إضافي ، يمكن زيادة معدل ضخ الريميفنتانيل بزيادات قدرها 0.025 ميكروغرام / كغ / دقيقة (1.5 ميكروغرام / كغ / ساعة).
يلخص الجدول أدناه معدلات التسريب الأولية ونطاق الجرعة النموذجية لتحقيق التسكين في المرضى الفرديين:
الجدول 5: إرشادات الجرعات لاستخدام الريميفنتانيل في وحدة العناية المركزة
الجرعات المنفردة من الريميفنتانيل هي بطلان في وحدة العناية المركزة.
يقلل استخدام الريميفنتانيل من الجرعة اللازمة لأي عامل مهدئ مصاحب.جرعات البداية النموذجية للعوامل المهدئة ، إذا لزم الأمر ، مذكورة أدناه:
الجدول 6: جرعات البدء الموصى بها من العوامل المهدئة ، إذا لزم الأمر :
للسماح بمعايرة منفصلة للعوامل الفردية ، لا ينبغي أن تدار المهدئات معًا.
تسكين إضافي للمرضى الخاضعين للتهوية والذين يخضعون لإجراءات مؤلمة
قد تكون هناك حاجة إلى زيادة في معدل ضخ الريميفنتانيل المستمر لتوفير تغطية مسكنة إضافية للمرضى الذين يخضعون للتهوية والذين يخضعون لإجراءات مؤلمة مثل الشفط داخل القصبة الهوائية وتضميد الجرح والعلاج الطبيعي.يوصى بالحفاظ على معدل ضخ الريميفنتانيل لمدة 5 دقائق على الأقل بما لا يقل عن 0.1 ميكروغرام / كغ / دقيقة (6 ميكروغرام / كغ / ساعة) ، قبل الشروع في إجراء الإنظام. يمكن إجراء تعديلات إضافية للجرعة كل 2-5 دقائق بزيادات 25٪ -50٪ قبل ، أو استجابةً ، طلبات تسكين إضافية. متوسط معدل التسريب 0.25 ميكروغرام / كغ / دقيقة (15 ميكروغرام / كغ / ساعة) ، بحد أقصى 0.74 ميكروغرام / كغ / دقيقة (45 ميكروغرام / كغ / ساعة) ، تم إعطاؤه لتوفير تسكين إضافي أثناء إجراءات التحفيز المؤلمة .
إنشاء "مسكنات بديلة قبل التوقف عن استخدام الريميفنتانيل"
نظرًا لقصر مدة عمل الريميفنتانيل ، لن يكون هناك أي نشاط أفيوني متبقي في غضون 5-10 دقائق بعد التوقف بغض النظر عن مدة التسريب.بعد إعطاء الريميفنتانيل ، يجب الأخذ في الاعتبار احتمال حدوث التحمل وفرط التألم. لذلك ، قبل التوقف عن إعطاء الريميفنتانيل ، يجب معالجة المرضى في الوقت المناسب بمسكنات ألم ومهدئات بديلة للسماح للآثار العلاجية لهذه الأدوية بالاستقرار ومنع تطور فرط التألم والتغيرات الدموية المرتبطة به. لذلك يوصى بالتخطيط لاختيار الدواء (الأدوية) والجرعة وتوقيت الإعطاء قبل التوقف عن إعطاء الريميفنتانيل. المسكنات طويلة المفعول أو المسكنات الموضعية أو الوريدية ، والتي يمكن التحكم فيها من قبل طاقم التمريض أو من قبل المريض ، هي "بديل" للتسكين ويجب اختيارها بعناية وفقًا لاحتياجات المريض.
يمكن أن يؤدي تناول ناهضات مستقبلات الأفيون لفترات طويلة إلى تطوير التسامح.
مبادئ توجيهية لنزع الأنبوب ووقف الريميفنتانيل
لضمان التعافي السلس من النظام المعتمد على الريميفنتانيل ، يجب معايرة معدل التسريب في الريميفنتانيل بخطوات من 0.1 ميكروغرام / كغ / دقيقة (6 ميكروغرام / كغ / ساعة) ، على مدى فترة تصل إلى ساعة واحدة قبل نزع الأنبوب.
بعد نزع الأنبوب ، يجب تقليل معدل التسريب بنسبة 25٪ على فترات لا تقل عن 10 دقائق حتى يتم إيقاف التسريب. أثناء انفصال جهاز التنفس ، لا ينبغي زيادة ضخ الريميفنتانيل ، وينبغي فقط إجراء معايرة لأسفل ، مدعومة ، حسب الاقتضاء ، بمسكنات بديلة.
عند التوقف عن استخدام الريميفنتانيل ، يجب التخلص من القنية الوريدية أو إزالتها لتجنب الإعطاء غير المقصود اللاحق.
عندما يتم إعطاء المسكنات الأفيونية الأخرى كجزء من نظام الانتقال إلى المسكنات البديلة ، يجب مراقبة المريض عن كثب ، ويجب دائمًا الموازنة بين فائدة توفير المسكنات المناسبة والمخاطر المحتملة للإصابة بالاكتئاب التنفسي.
عدد الأطفال في العناية المركزة
لا يمكن التوصية باستخدام الريميفنتانيل في مرضى وحدة العناية المركزة للأطفال حيث لا تتوفر بيانات عن هؤلاء المرضى.
مرضى وحدة العناية المركزة للخطر بشدة
لا يلزم تعديل الجرعات الموصى بها أعلاه في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي ، بما في ذلك أولئك الذين يخضعون لعلاج استبدال الكلى ، ولكن تخليص من مستقلب حمض الكربوكسيل ينخفض عند مرضى القصور الكلوي (انظر القسم 5.2).
مجموعات خاصة من المرضى
كبار السن (فوق 65 سنة)
تخدير عام
يجب توخي الحذر عند إعطاء الريميفنتانيل لهذه الفئة من السكان. يجب أن تكون جرعة البدء من الريميفنتانيل التي تُعطى للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا نصف جرعة البالغين الموصى بها ، ويجب بعد ذلك معايرتها وفقًا لاحتياجات المريض الفردية ، حيث لوحظ زيادة الحساسية للأدوية لدى هؤلاء المرضى. ينطبق تعديل الجرعة هذا على جميع مراحل التخدير ، بما في ذلك التحريض والصيانة والتسكين الفوري بعد الجراحة.
بسبب زيادة حساسية المرضى المسنين للريميفنتانيل ، عند إعطاء الريميفنتانيل في جزر تركس وكايكوس في هذه المجموعة السكانية ، يجب أن يكون تركيز الهدف الأولي بين 1.5 و 4 نانوغرام / مل ، مع المعايرة اللاحقة بناءً على استجابة المريض الفردية.
التخدير أثناء جراحة القلب
لا يلزم تخفيض جرعة البدء (انظر القسم 4.2.2).
عناية مركزة
لا يلزم تخفيض جرعة البداية (انظر قسم العناية المركزة).
مرضى السمنة
بالنسبة للتسريب الذي يتم التحكم فيه يدويًا ، يوصى بتقليل جرعات الريميفنتانيل وحسابها على أساس وزن الجسم المثالي للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، نظرًا لأن إزالة الريميفنتانيل وحجم التوزيع يرتبطان بشكل أفضل بوزن الجسم المثالي بدلاً من الوزن الحقيقي.
مع حساب كتلة الجسم النحيل (LBM) المستخدم في نموذج مينتو ، من المرجح أن يتم التقليل من أهمية LBM في المرضى الإناث ، مع مؤشر كتلة الجسم (BMI) أكبر من 35 كجم / م 2 وفي المرضى الذكور الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم (مؤشر كتلة الجسم) ) أكبر من 40 كجم / م 2. لتجنب الجرعات المنخفضة في هؤلاء المرضى ، يجب معايرة TCI remifentanil بعناية بناءً على الاستجابة الفردية.
مرضى القصور الكلوي
بناءً على الدراسات التي أجريت حتى الآن ، لا يلزم تعديل الجرعة في المرضى الذين يعانون من قصور كلوي ، بما في ذلك المرضى في العناية المركزة ؛ ومع ذلك ، فإن مثل هؤلاء المرضى لديهم انخفاض في تخليص من مستقلب حمض الكربوكسيل.
مرضى القصور الكبدي
لا يلزم تعديل جرعة البدء عن تلك المستخدمة في البالغين الأصحاء حيث أن المظهر الحرائك الدوائية للريميفنتانيل لم يتغير في هذه المجموعة من المرضى. ومع ذلك ، فإن المرضى الذين يعانون من اختلال كبدي شديد قد يكونون أكثر حساسية قليلاً لتأثيرات تثبيط الجهاز التنفسي الناجم عن الريميفنتانيل (انظر القسم 4.4). يجب مراقبة هؤلاء المرضى بعناية ومعايرة جرعة الريميفنتانيل لاحتياجات المريض الفردية.
المرضى الذين يخضعون لجراحة المخ والأعصاب
أظهرت الخبرة السريرية المحدودة في المرضى الذين يخضعون لجراحة الأعصاب أنه لا توجد ضرورة لتوصية جرعة خاصة.
مرضى ASA III / IV
تخدير عام
نظرًا لأن التأثيرات الديناميكية الدموية للمواد الأفيونية القوية قد تكون أكثر وضوحًا في مرضى ASA III / IV ، يجب توخي الحذر عند إعطاء الريميفنتانيل لهذه الفئة من السكان. لذلك يوصى بتخفيض الجرعة الأولية والمعايرة اللاحقة حتى التأثير.
نظرًا لعدم وجود بيانات كافية ، لا يمكن تقديم توصيات بشأن الجرعات للأطفال. بالنسبة لـ TCI ، يجب استخدام هدف أولي أقل من 1.5 - 4 نانوغرام / مل في مرضى ASA III أو IV ومعايرته للاستجابة بعد ذلك.
التخدير في جراحة القلب
لا يلزم تخفيض جرعة البدء (انظر القسم 4.2.2).
مبادئ توجيهية لمعدلات ضخ الريميفنتانيل للتسريب الذي يتم التحكم فيه يدويًا
الجدول 7: معدلات ضخ الريميفنتانيل (مل / كجم / ساعة)
الجدول 8: معدلات ضخ Remifentanil (مل // ح) لمحلول 20 ميكروغرام / مل
الجدول 9: معدلات ضخ Remifentanil (مل // ح) لمحلول 25 ميكروغرام / مل
الجدول 10: معدلات ضخ Remifentanil (مل // ح) لمحلول 50 ميكروغرام / مل
الجدول 11: معدلات ضخ Remifentanil (مل / ساعة) لمحلول 250 ميكروغرام / مل
04.3 موانع الاستعمال
الريميفنتانيل تيفع هو مضاد استطباب للاستخدام فوق الجافية وداخل القراب بسبب وجود الجلايسين في المستحضر (انظر القسم 5.3).
الريميفنتانيل تيفع هو مضاد استطباب للمرضى الذين يعانون من فرط الحساسية للريميفنتانيل ونظائر الفنتانيل الأخرى أو لأي من السواغات.
الريميفنتانيل هو بطلان للاستخدام كعامل وحيد لتحريض التخدير.
04.4 تحذيرات خاصة واحتياطات مناسبة للاستخدام
يجب إعطاء الريميفنتانيل فقط في منشأة مجهزة تجهيزًا كاملاً لرصد ودعم وظائف الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية ومع موظفين مؤهلين بشكل خاص في استخدام أدوية التخدير وفي تحديد وعلاج الأحداث الأفيونية العكسية المتوقعة ، بما في ذلك الإنعاش. عضلات قلبية. يجب أن يشمل تدريب الموظفين أيضًا القدرة على إعادة إنشاء وصيانة مجرى الهواء للمريض والتهوية المساعدة. نظرًا لعدم دراسة مرضى وحدة العناية المركزة الذين يتلقون التهوية الميكانيكية لأكثر من ثلاثة أيام ، لا يوجد دليل سريري على ملامح السلامة والفعالية للعلاج طويل الأمد لذلك ، لا ينصح بالاستخدام المطول لمرضى وحدة العناية المركزة.
الاختفاء السريع للتأثير
بسبب الاختفاء السريع لتأثير الريميفنتانيل ، يمكن للمرضى التعافي بسرعة من التخدير دون وجود أي نشاط أفيوني متبقي خلال 5-10 دقائق من التوقف عن إعطاء الريميفنتانيل. يدفع للتطور المحتمل للتسامح وفرط التألم.لذلك ، قبل التوقف عن تناول الريميفنتانيل ، يجب معالجة المرضى في الوقت المناسب بمسكنات ومهدئات بديلة للسماح للآثار العلاجية لهذه الأدوية بالاستقرار ومنع حدوث فرط التألم وتغيرات ديناميكية الدم المصاحبة. في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية الإجراءات التي يتوقع لها ألم ما بعد الجراحة ، يجب إعطاء المسكنات قبل التوقف عن تناول الريميفنتانيل.يجب السماح بوقت كافٍ للمسكن الأطول المفعول. إلى. يجب أن يكون اختيار المسكن مناسبًا للإجراء الجراحي للمريض ومستوى الرعاية بعد الجراحة. عند إعطاء المسكنات الأفيونية الأخرى كجزء من نظام العلاج للتحول إلى "المسكن البديل ، يجب موازنة فائدة توفير" التسكين المناسب بعد الجراحة ضد المخاطر المحتملة لتثبيط الجهاز التنفسي مع هذه العوامل.
وقف العلاج
تم الإبلاغ عن الأعراض التي تعقب التوقف عن استخدام الريميفنتانيل ، بما في ذلك عدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم والإثارة ، بشكل نادر مع التوقف المفاجئ ، خاصة بعد الإعطاء المطول لأكثر من 3 أيام. عند العثور عليه ، فقد ثبت أن إعادة الإدخال وتقليل التسريب مفيد. لا ينصح باستخدام Remifentanil Teva في مرضى العناية المركزة المهواة ميكانيكيًا للعلاج لمدة تزيد عن 3 أيام.
تصلب العضلات: الوقاية والإدارة
في الجرعات الموصى بها ، قد يحدث تصلب في العضلات. كما هو الحال مع المواد الأفيونية الأخرى ، فإن حدوث تصلب العضلات مرتبط بجرعة ومعدل الإعطاء ، لذلك يجب إعطاء حقن البلعة في مدة لا تقل عن 30 ثانية.
يجب معالجة تصلب العضلات الناجم عن الريميفنتانيل في سياق الحالة السريرية للمريض ، مع تدابير داعمة مناسبة ، بما في ذلك دعم التنفس الصناعي. يجب معالجة تصلب العضلات المفرط الذي يحدث أثناء تحريض التخدير عن طريق إعطاء مانع عصبي عضلي و / أو عوامل منومة إضافية. يتم حل تصلب العضلات بعد إيقاف ضخ الريميفنتانيل في غضون دقائق. بدلا من ذلك ، يمكن إعطاء مضادات مستقبلات mc أفيونية المفعول. لكن هذا قد يلغي أو يخفف من التأثير المسكن للريميفنتانيل.
تثبيط الجهاز التنفسي - الإجراءات الوقائية والعلاج
كما هو الحال مع جميع المواد الأفيونية القوية ، فإن التسكين العميق مصحوب بتثبيط شديد في الجهاز التنفسي ، لذلك يجب استخدام الريميفنتانيل فقط في المرافق المجهزة لمراقبة وعلاج الاكتئاب التنفسي. وهناك حاجة إلى رعاية خاصة للمرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي رئوي وقصور كبدي حاد. أكثر حساسية لآثار الاكتئاب التنفسي للريميفنتانيل يجب مراقبة هؤلاء المرضى عن كثب ومعايرة جرعة الريميفنتانيل لاحتياجات المريض الفردية.
يجب إدارة بداية تثبيط الجهاز التنفسي بشكل مناسب ، بما في ذلك تقليل معدل التسريب بنسبة 50 ٪ أو إيقاف التسريب مؤقتًا. على عكس نظائر الفنتانيل الأخرى ، لم يتسبب الريميفنتانيل في تثبيط تنفسي متكرر ، حتى بعد تناوله لفترة طويلة. ومع ذلك ، في ظل وجود مضاعفات (على سبيل المثال ، الإعطاء غير المقصود لجرعات البلعة - انظر القسم التالي - والتناول المتزامن للمواد الأفيونية الطويلة المفعول) ، تم الإبلاغ عن تثبيط تنفسي لمدة تصل إلى 50 دقيقة بعد العلاج.وقف التسريب. نظرًا لأن العديد من العوامل يمكن أن التأثير على الانتعاش بعد الجراحة ، من المهم التأكد من أن المريض واعٍ تمامًا وحقق تهوية تلقائية كافية قبل خروجه من وحدة العناية المركزة.
آثار القلب والأوعية الدموية
يمكن أن يتسبب انخفاض ضغط الدم وبطء القلب في توقف الانقباض والسكتة القلبية (انظر القسمين 4.5 و 4.8) ، ويمكن إدارته عن طريق تقليل معدل التسريب الريميفنتانيل أو جرعة التخدير المصاحب أو عن طريق إعطاء المحاليل الوريدية أو عوامل الضغط الوعائي أو مضادات الكولين إذا لزم الأمر.
قد يكون المرضى المصابون بالوهن ونقص حجم الدم وكبار السن أكثر حساسية للتأثيرات القلبية الوعائية للريميفنتانيل.
إدارة غير مقصودة
قد يكون الريميفنتانيل موجودًا في المساحة الميتة للخط الوريدي و / أو القنية بكميات كافية للتسبب في تثبيط الجهاز التنفسي ، وتوقف التنفس و / أو تصلب العضلات إذا تم غسل الخط بالمحاليل الوريدية أو الأدوية الأخرى. يمكن تجنب ذلك عن طريق إعطاء الريميفنتانيل في خط وريدي سريع التدفق أو من خلال خط وريدي مخصص ، والذي يتم إزالته عند إيقاف الريميفنتانيل.
الرضع والأطفال
لا توجد بيانات قاطعة عن الرضع والأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة حتى الآن.
تعاطي المخدرات
كما هو الحال مع المواد الأفيونية الأخرى ، يمكن أن يسبب الريميفنتانيل الإدمان.
04.5 التفاعلات مع المنتجات الطبية الأخرى وأشكال التفاعل الأخرى
لا يتم استقلاب الريميفنتانيل بواسطة البلازما كولينستراز ، وبالتالي لا يتوقع حدوث تفاعلات مع الأدوية التي يتم استقلابها بواسطة هذا الإنزيم.
كما هو الحال مع المواد الأفيونية الأخرى ، فإن الريميفنتانيل ، إما عن طريق التسريب المتحكم فيه يدويًا أو عن طريق TCI ، يقلل من كميات أو جرعات التخدير المستنشق أو الوريدي والبنزوديازيبينات اللازمة للتخدير (انظر القسم 4.2). قد تواجه زيادة في حدوث الآثار الضارة المرتبطة بهذه العوامل. المعلومات عن التفاعلات الدوائية مع المواد الأفيونية الأخرى فيما يتعلق بالتخدير محدودة للغاية.
قد تتفاقم التأثيرات القلبية الوعائية للريميفنتانيل (انخفاض ضغط الدم وبطء القلب) عند المرضى الذين يتناولون مضادات الاكتئاب المصاحبة ، مثل حاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم (انظر أيضًا القسمين 4.4 و 4.8).
04.6 الحمل والرضاعة
حمل
لا توجد دراسات كافية ومضبوطة جيدًا حول استخدام الريميفنتانيل في النساء الحوامل. أظهرت الدراسات التي أجريت على الحيوانات سمية إنجابية (انظر القسم 5.3). لم يلاحظ أي آثار ماسخة في الجرذان أو الأرانب. الخطر المحتمل على البشر. البشر غير معروفين ، لذلك لا ينبغي استخدام Remifentanil Teva أثناء الحمل ما لم يكن ذلك ضروريًا بشكل واضح.
لم يتم إثبات ملف سلامة الريميفنتانيل أثناء المخاض أو الولادة. لا توجد بيانات كافية للتوصية بالريميفنتانيل أثناء المخاض والولادة القيصرية. يعبر الريميفنتانيل حاجز المشيمة ويمكن أن تسبب نظائر الفنتانيل اكتئاب الجهاز التنفسي لدى الطفل.
وقت الأكل
من غير المعروف ما إذا كان الريميفنتانيل يُفرز في لبن الأم.ومع ذلك ، نظرًا لأنه يتم إفراز نظائر الفنتانيل في لبن الإنسان وتم العثور على مركبات مرتبطة بالريميفنتانيل في حليب الفئران المعالجة بالريميفنتانيل ، يجب توخي الحذر ويجب نصح الأمهات المرضعات بالتوقف عن الرضاعة الطبيعية لمدة 24 ساعة بعد إعطاء الريميفنتانيل.
04.7 التأثيرات على القدرة على السياقة واستعمال الآلات
يضعف الريميفنتانيل القدرة على القيادة أو استخدام الآلات. إذا تم التخطيط للتصريف بعد فترة وجيزة من إعطاء الريميفنتانيل بعد العلاج بالتخدير ، فينبغي نصح المرضى بعدم القيادة أو استخدام الآلات. يوصى بمرافقة المريض عند عودته إلى المنزل وتجنب المشروبات الكحولية.
04.8 الآثار غير المرغوب فيها
الأحداث الضائرة الأكثر شيوعًا المرتبطة باستخدام الريميفنتانيل هي نتيجة مباشرة لنشاط ناهض mc-opioid.
تم استخدام المصطلحات التالية لتصنيف حدوث التأثيرات غير المرغوب فيها:
شائع جدا ≥1 / 10
مشترك ≥1 / 100 ،
غير شائع ≥1 / 1،000 ،
نادر ≥1 / 10000 ،
نادر جدا
غير معروف (لا يمكن تقدير التردد من البيانات المتاحة)
يتم سرد معدل الحدوث أدناه لكل نظام من أجهزة الجسم:
اضطرابات الجهاز المناعي
نادر: تم الإبلاغ عن تفاعلات فرط الحساسية ، بما في ذلك الحساسية المفرطة ، في المرضى الذين تم إعطاؤهم ريميفنتانيل مع واحد أو أكثر من أدوية التخدير
اضطرابات نفسية
غير معروف: الإدمان
اضطرابات الجهاز العصبي
شائع جدا: تصلب العضلات والعظام
نادر: التخدير (أثناء الاستيقاظ بعد التخدير العام)
أمراض القلب
شائع: بطء القلب
نادر: توقف الانقباض / السكتة القلبية مع بطء القلب السابق في المرضى الذين عولجوا بالريميفنتانيل مع أدوية التخدير الأخرى
أمراض الأوعية الدموية
شائع جدا: انخفاض ضغط الدم
شائع: ارتفاع ضغط الدم بعد الجراحة
اضطرابات الجهاز التنفسي والصدر والمنصف
شائعة: تثبيط تنفسي حاد ، انقطاع النفس
غير شائعة: نقص الأكسجة
اضطرابات الجهاز الهضمي
شائع جدا: غثيان ، قيء
غير شائعة: إمساك
اضطرابات الجلد والأنسجة تحت الجلد
شائعة: الحكة
الاضطرابات العامة وظروف الموقع الإدارة
شائعة: قشعريرة بعد الجراحة
غير شائعة: ألم ما بعد الجراحة
الإبلاغ عن ردود الفعل السلبية المشتبه بها
يعد الإبلاغ عن التفاعلات العكسية المشتبه بها التي تحدث بعد الحصول على ترخيص من المنتج الطبي أمرًا مهمًا لأنه يسمح بالمراقبة المستمرة لتوازن الفوائد / المخاطر للمنتج الطبي. يُطلب من المتخصصين في الرعاية الصحية الإبلاغ عن أي ردود فعل سلبية مشتبه بها عبر نظام الإبلاغ الوطني. "عنوان www. agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
04.9 جرعة زائدة
كما هو الحال مع جميع المسكنات الأفيونية القوية ، تميل الجرعة الزائدة إلى الظهور على أنها امتداد للتأثير الدوائي المتوقع للريميفنتانيل. نظرًا لقصر مدة عمل الريميفنتانيل بشكل خاص ، فإن احتمالية حدوث آثار ضارة بعد الجرعة الزائدة تقتصر على الفترة الزمنية. إدارة الدواء. الاستجابة لوقف الدواء سريعة ، وتعود إلى خط الأساس في غضون عشر دقائق.
في حالة تناول جرعة زائدة أو اشتباه في جرعة زائدة ، اتخذ التدابير التالية: التوقف عن إعطاء الريميفنتانيل ، والحفاظ على مجرى هوائي للمريض ، وبدء التهوية بمساعدة أو التحكم بالأكسجين والحفاظ على وظيفة القلب والأوعية الدموية المناسبة.المرتبط بالاكتئاب التنفسي ، قد يكون هناك مانع عصبي عضلي مطلوب لتسهيل التنفس المتحكم فيه أو المساعد ، ويمكن استخدام المحاليل الوريدية وقابضات الأوعية لعلاج انخفاض ضغط الدم والعلاجات الداعمة الأخرى.
يمكن استخدام الحقن في الوريد لمضاد أفيوني مثل النالوكسون كترياق محدد ، بالإضافة إلى دعم التنفس الصناعي ، لإدارة الاكتئاب التنفسي الحاد. من غير المحتمل أن تتجاوز مدة تثبيط الجهاز التنفسي بعد جرعة زائدة من الريميفنتانيل مدة عمل مضادات الأفيون.
05.0 الخصائص الصيدلانية
05.1 الخصائص الديناميكية الدوائية
المجموعة العلاجية: أدوية التخدير الأفيونية ، كود ATC: N01A H06
الريميفنتانيل عبارة عن ناهض انتقائي لمستقبلات mc-opioid مع بداية سريعة ومدة قصيرة للغاية من التأثير ، ويقاوم نشاط mc-opioid للريميفنتانيل مضادات التخدير ، مثل naloxone.
لم تظهر فحوصات الهستامين في المرضى والمتطوعين الأصحاء أي زيادة في مستويات الهيستامين بعد إعطاء الريميفنتانيل بجرعات بلعية تصل إلى 30 ميكروغرام / كغ.
الرضع / الأطفال (أقل من سنة واحدة):
في مركز متعدد المراكز ، عشوائي (نسبة 2: 1 ، ريميفنتانيل: هالوثان) ، دراسة مفتوحة التسمية ، مجموعة متوازية أجريت على 60 طفلاً ورضعًا بعمر 8 أسابيع (متوسط العمر 5.5 أسبوعًا) مع الحالة البدنية ASA I و II يخضعان لبضع عضل البواب ، تمت مقارنة فعالية وسلامة الريميفنتانيل (يُعطى كتسريب أولي مستمر قدره 0.4 ميكروغرام / كغ / دقيقة بالإضافة إلى الجرعات التكميلية أو التغييرات في معدل التسريب حسب الحاجة) مع الهالوثان (يُعطى بنسبة 0.4٪ مع زيادات إضافية حسب الحاجة.) من التخدير مع إعطاء 70٪ أكسيد نيتروز (N20) زائد 30٪ أكسجين. كانت أوقات التعافي من التخدير أعلى في مجموعة الريميفنتانيل عنها في مجموعة الهالوثان (لا يوجد فرق كبير).
الاستخدام للتخدير الوريدي الكلي (TIVA) - الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 أشهر و 16 عامًا
قارنت ثلاث دراسات عشوائية مفتوحة التسمية تقنية TIVA مع استخدام الريميفينانيل في جراحة الأطفال باستخدام التخدير عن طريق الاستنشاق. تم تلخيص النتائج في الجدول التالي.
في دراسة جراحة أسفل البطن / جراحة المسالك البولية التي قارنت الريميفنتانيل / البروبوفول مع الريميفنتانيل / سيفوفلوران ، حدث انخفاض في ضغط الدم بشكل ملحوظ مع الريميفنتانيل / سيفوفلوران ، بينما لوحظ بطء القلب بشكل ملحوظ في كثير من الأحيان مع الريميفنتانيل / البروبوفول. أكسيد ، لوحظ ارتفاع معدل ضربات القلب بشكل ملحوظ في الأشخاص الذين تلقوا ديسفلوران / أكسيد النيتروز مقارنة بالمواضيع التي عولجت بالريميفنتانيل / البروبوفول وبالرجوع إلى قيم خط الأساس.
05.2 خصائص حركية الدواء
بعد إعطاء الجرعات الموصى بها من الريميفنتانيل ، فإن نصف العمر البيولوجي الفعال هو 3-10 دقائق. تخليص متوسط الريميفنتانيل في الأحداث السليمة هو 40 مل / دقيقة / كجم ، والحجم المركزي للتوزيع 100 مل / كجم وحجم التوزيع الثابت 350 مل / كجم. تتناسب تركيزات الريميفنتانيل في الدم مع الجرعة المعطاة على مدى الجرعة الموصى بها بالكامل. لكل زيادة من 0.1 ميكروغرام / كغ / دقيقة في معدل التسريب في الوريد ، سيزداد تركيز الريميفنتانيل في الدم بمقدار 2.5 نانوغرام / مل. انجذاب لبروتينات البلازما (حوالي 70٪).
الأيض
الريميفنتانيل هو مادة أفيونية استقلابية حساسة لعملية التمثيل الغذائي بواسطة إسترات الدم والأنسجة غير النوعية. ينتج عن استقلاب الريميفنتانيل تكوين مستقلب حمض الكربوكسيل غير النشط أساسًا (بنسبة فاعلية 1: 4600 إلى الريميفنتانيل). تشير الدراسات التي أجريت على البشر إلى أن النشاط الدوائي بأكمله مرتبط بالمركب الأصلي. لذلك ، فإن نشاط هذا المستقلب يخلو من أي نتائج إكلينيكية ، حيث يبلغ عمر النصف النهائي للمستقلب في البالغين الأصحاء ساعتين. في المرضى الذين يعانون من وظائف الكلى الطبيعية ، ما يقرب من 95 ٪ من الريميفنتانيل ، باعتباره مستقلب حمض الكربوكسيل ، يتم استرداده في البول.
المرور عبر المشيمة والحليب
في دراسة إكلينيكية على البشر ، كان متوسط تركيزات الريميفنتانيل في الأم ضعف تلك الموجودة في الجنين. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، كانت التركيزات لدى الجنين مماثلة لتلك الموجودة في الأم. كانت النسبة الشريانية الوريدية لتركيز الريميفنتانيل تقريبًا 30٪ ، مما يشير إلى أن عملية التمثيل الغذائي للريميفنتانيل في المادة المرتبطة بالريميفنتانيل حديثي الولادة تفرز في حليب الفئران المرضعة.
التخدير في جراحة القلب
هناك تخليص ينخفض من الريميفنتانيل بحوالي 20٪ أثناء المجازة القلبية الرئوية في حالة انخفاض حرارة الجسم (28 درجة مئوية). انخفاض درجة حرارة الجسم يقلل من تخليص 3٪ القضاء على درجة مئوية.
فشل كلوي
التعافي السريع من التهدئة والتسكين باستخدام الريميفنتانيل لا يتأثر بوظيفة الكلى.
لا تتغير الحرائك الدوائية للريميفنتانيل بشكل كبير في المرضى الذين يعانون من درجات متفاوتة من القصور الكلوي ، حتى بعد تناوله لمدة تصل إلى 3 أيام في وحدة العناية المركزة.
في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي ، فإن تخليص من مستقلب حمض الكربوكسيل. في مرضى وحدة العناية المركزة الذين يعانون من ضعف كلوي معتدل / شديد ، من المتوقع أن يصل تركيز مستقلب حمض الكربوكسيل إلى ما يقرب من 100 ضعف مستوى الحالة المستقرة للريميفنتانيل. تُظهر البيانات السريرية أن تراكم المستقلبات لا ينتج عنه تأثيرات mc-opioid ذات الصلة سريريًا ، حتى بعد إعطاء الريميفنتانيل عن طريق التسريب في هؤلاء المرضى لمدة تصل إلى 3 أيام.حتى الآن ، هناك بيانات متاحة عن سلامة المستقلب وملفه الدوائي. بعد تسريب الريميفنتانيل لأكثر من 3 أيام.
لا يوجد دليل على أن الريميفنتانيل يُستخرج أثناء علاج زرع الكلى.
يتم استخلاص مستقلب حامض الكربوكسيل خلال غسيل الكلى بنسبة 25-35٪ في المرضى الذين يعانون من انقطاع البول ، يزداد عمر النصف لمستقلب حمض الكربوكسيل إلى 30 ساعة.
قصور كبدي
لا تتغير الحرائك الدوائية للريميفنتانيل في المرضى الذين يعانون من قصور كبدي حاد ينتظرون زراعة الكبد ، ولا خلال المرحلة اللاكبدية من جراحة زرع الكبد. قد يكون المرضى الذين يعانون من اختلال كبدي شديد أكثر حساسية قليلاً للتأثيرات التنفسية الاكتئابية للريميفنتانيل. يجب مراقبة هؤلاء المرضى بعناية ومعايرة جرعة الريميفنتانيل لاحتياجات المريض الفردية.
سكان الأطفال
هناك تخليص يزداد متوسط الحالة المستقرة وحجم توزيع الريميفنتانيل في الأطفال الأصغر سنًا وينخفض إلى القيم لدى البالغين الأصحاء عند سن 17 عامًا. لا يختلف نصف عمر الإطراح للريميفنتانيل عند الولدان اختلافًا كبيرًا عن تلك التي تظهر عند الشباب الأصحاء.يجب أن تكون التغييرات في تأثير المسكن بعد التغييرات في معدل ضخ الريميفنتانيل سريعة ومماثلة لتلك التي تظهر عند الشباب الأصحاء. تشبه الحرائك الدوائية لمستقلب حمض الكربوكسيل في مرضى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 2-17 عامًا تلك التي لوحظت عند البالغين بعد تصحيح فروق وزن الجسم.
المواطنين من كبار السن
هناك تخليص ينخفض بشكل طفيف من الريميفنتانيل في المرضى المسنين (فوق 65 عامًا) (حوالي 25 ٪) مقارنةً بالمرضى الصغار. يزيد النشاط الدوائي للريميفنتانيل مع تقدم العمر ، حيث يكون لدى المرضى المسنين remifentanil EC50 لتكوين موجات دلتا EEG التي تقل بنسبة 50٪ عن تلك الخاصة بالشباب ؛ لذلك يجب تقليل جرعة البدء من الريميفنتانيل بنسبة 50٪ في المرضى المسنين ثم معايرتها بعناية وفقًا لاحتياجات المريض الفردية.
05.3 بيانات السلامة قبل السريرية
السمية الحادة
وقد لوحظت العلامات المتوقعة لتسمم mc- أفيونية المفعول في الفئران والجرذان والكلاب غير المهواة بعد تناول جرعات عالية من الريميفنتانيل كبلعة وريدية واحدة. في هذه الدراسات ، نجا أكثر الأنواع حساسية ، ذكور الجرذ ، بعد تناول 5 ملجم / كجم من الدواء.
تم تقليل النزيف داخل الجمجمة في الكلاب الناجم عن نقص الأكسجة في غضون 14 يومًا من التوقف عن إعطاء الريميفنتانيل.
سمية المزمنة
أدت الجرعات المنفردة من الريميفنتانيل ، التي تُعطى لجرذان وكلاب غير مهواة ، إلى تثبيط تنفسي في جميع مجموعات الجرعات ، وفي الكلاب ، نزيف عكسي داخل الجمجمة. أظهرت الدراسات اللاحقة أن النزف الدقيق كان سببه نقص الأكسجة ولم يكن خاصًا بالريميفنتانيل. في دراسات التسريب ، لم يلاحظ أي نزيف دماغي دقيق في الجرذان والكلاب غير المهواة حيث أجريت هذه الدراسات بجرعات لا تسبب الاكتئاب. ما ظهر من الدراسات قبل السريرية هو أن الاكتئاب التنفسي والعقابيل المرتبطة به هي السبب الأكثر احتمالا لأحداث ضائرة خطيرة محتملة على البشر.
أدى الإعطاء داخل القراب لتركيبة الجلايسين فقط (أي بدون الريميفنتانيل) في الكلاب إلى إثارة وألم واختلال وظيفي وعدم تناسق الأطراف الخلفية. يُعتقد أن هذه التأثيرات ثانوية بالنسبة لسواغ الجلايسين ، نظرًا لخصائص تخزين الدم المحسّنة والتخفيف الأسرع وتركيز الجلايسين المنخفض في تركيبة Remifentanil Teva ، فإن هذه الملاحظات ليس لها صلة إكلينيكية بالإعطاء الوريدي لـ Remifentanil Teva.
دراسات السمية الإنجابية
أظهرت الدراسات التي أجريت على مرور المشيمة في الجرذان والأرانب أن النسل يتعرض لريميفنتانيل و / أو مستقلباته أثناء مرحلة النمو والتطور. تفرز المواد المرتبطة بالريميفنتانيل في حليب الفئران المرضعة.
يقلل الريميفنتانيل من الخصوبة في ذكور الجرذان عند تناوله عن طريق الحقن في الوريد يوميًا لمدة 70 يومًا على الأقل بجرعة 0.5 مجم / كجم ، أو ما يقرب من 250 ضعف الجرعة القصوى الموصى بها للإنسان والتي تبلغ 2 ميكروغرام / كجم. ولم تتأثر خصوبة إناث الجرذان عند الجرعات ما يصل إلى 1 مجم / كجم مع إعطاء الدواء لمدة 15 يومًا على الأقل قبل التزاوج. لم يلاحظ أي آثار ماسخة مع الريميفنتانيل بجرعات تصل إلى 5 مجم / كجم في الجرذان وتصل إلى 0.8 مجم / كجم في الأرانب. لم يكن لإعطاء الريميفنتانيل في الوريد في فئران الحمل والمرضعات المتأخرة بجرعات تصل إلى 5 مجم / كجم أي تأثير كبير على البقاء على قيد الحياة أو التطور أو القدرة التناسلية لجيل F1.
السمية الجينية
لم يظهر الريميفنتانيل نتائج إيجابية في سلسلة من اختبارات السمية الجينية في المختبر و في الجسم الحي، باستثناء فحص نشاط سرطان الغدد الليمفاوية في الماوس في المختبرمما يعطي نتيجة ايجابية مع التنشيط الأيضي. حيث لم يتم تأكيد النتائج على سرطان الغدد الليمفاوية في الفئران في مزيد من الاختبارات في المختبر و في الجسم الحيلا يُتوقع أن يمثل العلاج باستخدام الريميفنتانيل خطرًا على السمية الجينية للمرضى.
السرطنة
لم يتم إجراء دراسات مسببة للسرطان على المدى الطويل في الحيوانات باستخدام الريميفنتانيل.
06.0 المعلومات الصيدلانية
06.1 السواغات
جلايسين (إي 640)
حمض الهيدروكلوريك (E507) لتنظيم الأس الهيدروجيني
هيدروكسيد الصوديوم (E524) لتنظيم الأس الهيدروجيني
06.2 عدم التوافق
يجب عدم خلط Remifentanil Teva مع المنتجات الطبية الأخرى باستثناء تلك المذكورة في القسم 6.6.
يجب عدم خلطه مع Lactated Ringer's للحقن أو محلول Lactated Ringer و الجلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن.
يجب عدم خلط الريميفنتانيل تيفع مع البروبوفول في نفس المحلول الوريدي المختلط.
من أجل التوافق ، عند إعطائها في قسطرة وريدية جارية ، انظر القسم 6.6.
لا يُنصح بإعطاء Remifentanil Teva في نفس الخط الوريدي مثل الدم / المصل / البلازما لأن إستراز غير محدد في منتجات الدم قد يؤدي إلى التحلل المائي للريميفنتانيل إلى مستقلبه غير النشط.
يجب عدم خلط الريميفنتانيل تيفع مع عوامل علاجية أخرى قبل الإعطاء.
06.3 فترة الصلاحية
كما تم تعبئتها للبيع:
ريميفنتانيل تيفع 1 مجم: سنتان
ريميفنتانيل تيفع 2 مجم: سنتان
ريميفنتانيل تيفع 5 مجم: سنتان
بعد إعادة التركيب / التخفيف:
تم إثبات الاستقرار الفيزيائي الكيميائي في الاستخدام لمدة 24 ساعة عند 25 درجة مئوية بعد إعادة التكوين الأولي باستخدام:
• ماء للحقن
• جلوكوز 50 مجم / مل (5٪) محلول للحقن
• جلوكوز 50 مجم / مل (5٪) محلول للحقن وكلوريد الصوديوم 9 مجم / مل (0.9٪) محلول للحقن
• كلوريد الصوديوم 9 مجم / مل (0.9٪) محلول للحقن
• كلوريد الصوديوم 4.5 مجم / مل (0.45٪) محلول للحقن
• قارع الأجراس اللاكتيكي عن طريق الحقن
• محلول رينجر اللاكتات والجلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن
تم إثبات الثبات الكيميائي الفيزيائي في الاستخدام لمدة 24 ساعة عند 25 درجة مئوية بعد مزيد من التخفيف باستخدام:
• ماء للحقن
• جلوكوز 50 مجم / مل (5٪) محلول للحقن
• جلوكوز 50 مجم / مل (5٪) محلول للحقن وكلوريد الصوديوم 9 مجم / مل (0.9٪) محلول للحقن
• كلوريد الصوديوم 9 مجم / مل (0.9٪) محلول للحقن
• كلوريد الصوديوم 4.5 مجم / مل (0.45٪) محلول للحقن.
تم إثبات الثبات الكيميائي الفيزيائي في الاستخدام لمدة 8 ساعات عند 25 درجة مئوية بعد مزيد من التخفيف باستخدام:
• قارع الأجراس اللاكتيكي عن طريق الحقن
• محلول رينجر اللاكتات والجلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن
من وجهة نظر ميكروبيولوجية ، يجب استخدام المنتج على الفور. إذا لم يتم استخدامه على الفور ، فإن أوقات التخزين أثناء الاستخدام وشروطه قبل الاستخدام هي مسؤولية المستخدم ولن تزيد في العادة عن 24 ساعة عند 2-8 درجة مئوية ، ما لم يتم إعادة تكوين المحلول / تخفيفه تحت رقابة معقمة والتحقق من صحتها.
يجب التخلص من أي بقايا غير مستخدمة.
06.4 احتياطات خاصة للتخزين
لا يتطلب هذا الدواء أي شروط تخزين خاصة.
لظروف تخزين المنتج الطبي المعاد تكوينه / المخفف ، انظر القسم 6.3.
06.5 طبيعة العبوة الفورية ومحتويات العبوة
Remifentanil Teva 1 mg: زجاج عديم اللون من النوع الأول 4 مل مع سدادة مطاطية من البروموبوتيل وغطاء أبيض.
Remifentanil Teva 2 mg: 6 مل قارورة زجاجية عديمة اللون من النوع الأول مع سدادة مطاطية من البروموبوتيل وغطاء رمادي.
Remifentanil Teva 5 mg: 12.5 مل قارورة زجاجية عديمة اللون من النوع الأول مع سدادة مطاطية من البروموبوتيل وغطاء أزرق.
أحجام العبوات: 1 أو 5 قوارير لكل عبوة.
قد لا يتم تسويق جميع أحجام العبوات.
06.6 تعليمات الاستخدام والتداول
إعادة :
يجب تحضير Remifentanil Teva للاستخدام في الوريد عن طريق إضافة الحجم المناسب (كما هو موضح في الجدول أدناه) لأحد المخففات المدرجة أدناه لإعطاء محلول معاد تكوينه بتركيز 1 مجم / مل تقريبًا.
رج العبوة حتى تذوب تمامًا. يجب أن يكون المحلول المعاد تكوينه واضحًا وعديم اللون وخاليًا من الجسيمات المرئية.
مزيد من التخفيف:
بعد إعادة التركيب ، لا ينبغي إعطاء Remifentanil Teva 1 mg 2 mg 5 mg دون مزيد من التخفيف لتركيزات 20-250 ميكروغرام / مل (50 ميكروغرام / مل هو التخفيف الموصى به للبالغين و 20-25 ميكروغرام / مل للأطفال سنة واحدة من العمر وأكبر) مع أحد المحاليل الوريدية التالية ، المدرجة أدناه.
للتسريب المستهدف (TCI) ، ينصح بالتخفيف من Remifentanil Teva 20-50 mcg / ml.
يعتمد التخفيف على القدرة الفنية لجهاز التسريب ومتطلبات المريض.
للتخفيف ، يجب استخدام أحد الحلول التالية:
• ماء للحقن
• جلوكوز 50 مجم / مل (5٪) محلول للحقن
• جلوكوز 50 مجم / مل (5٪) محلول للحقن وكلوريد الصوديوم 9 مجم / مل (0.9٪) محلول للحقن
• كلوريد الصوديوم 9 مجم / مل (0.9٪) محلول للحقن
• كلوريد الصوديوم 4.5 مجم / مل (0.45٪) محلول للحقن.
عند إعطائه عن طريق قسطرة وريدية جارية ، يمكن استخدام السوائل الوريدية التالية:
• قارع الأجراس اللاكتيكي عن طريق الحقن
• محلول رينجر اللاكتات والجلوكوز 50 مجم / مل (5٪) للحقن
Remifentanil Teva متوافق مع البروبوفول عند إعطائه في قسطرة وريدية جارية.
يجب عدم استخدام أي مواد مخففة أخرى.
يجب فحص المحلول بصريًا لوجود الجسيمات قبل الإعطاء. يجب استخدام المحلول إذا كان واضحًا وخاليًا من الجزيئات.
يفضل تحضير الحقن في الوريد من الريميفنتانيل في وقت الإعطاء (انظر القسم 6.3).
محتويات القارورة للاستخدام الفردي فقط. يجب التخلص من الأدوية غير المستخدمة والنفايات الناتجة عن هذا الدواء وفقًا للوائح المحلية.
07.0 حامل ترخيص التسويق
Teva Italia S.r.l. - بيازال لويجي كادورنا ، 4 - 20123 ميلانو
08.0 رقم ترخيص التسويق
A.I.C. ن. 040266013 - "مسحوق تركيز 1 مجم لمحلول الحقن أو التسريب" 1 قنينة زجاجية
A.I.C. ن. 040266025 - "مسحوق تركيز 1 مجم لمحلول الحقن أو التسريب" 5 قوارير زجاجية
A.I.C. ن. 040266037 - "مسحوق 2 مجم للتركيز لمحلول الحقن أو التسريب" 5 قوارير زجاجية
A.I.C. ن. 040266049 - "مسحوق 2 مجم للتركيز لمحلول الحقن أو التسريب" 1 قنينة زجاجية
A.I.C. ن. 040266052 - "مسحوق 5 مجم للتركيز لمحلول الحقن أو التسريب" 1 قنينة زجاجية
A.I.C. ن. 040266064 - "مسحوق 5 مجم للتركيز لمحلول الحقن أو التسريب" 5 قوارير زجاجية
09.0 تاريخ أول تفويض أو تجديد التفويض
27 أبريل 2011
10.0 تاريخ مراجعة النص
فبراير 2016
.jpg)
