تعريف
النواسير الشرجية عبارة عن أنفاق صغيرة مرضية ومصابة بالعدوى تربط فتحة الشرج بالجلد المحيط. وعلى وجه التحديد ، لكي يتم تعريفها على هذا النحو ، يجب أن يتطور الناسور الشرجي في الموقع التشريحي الدقيق - المسمى "الخط الممشط أو الخط الشرجي" - الذي يفصل المستقيم عن فتحة الشرج ، حيث توجد الغدد الشرجية الخارجية.
لفهم: ما هي الغدد الشرجية؟
الغدد الشرجية - تسمى على وجه التحديد غدد هيرمان وديفوسيس تخليدا لذكرى مكتشفيه - هي هياكل تشريحية صغيرة تقع على طول جدار القناة الشرجية. تفرز قنواتهم الغدية الأنبوبية محتوياتها في الخبايا الشرجية (المنخفضات الصغيرة على شكل عش السنونو التي يتم ترتيبها في منطقة الشرج بطريقة دائرية مثيرة للفضول).
النواسير الشرجية هي النتيجة النهائية لعدوى هذه الغدد والتي تتطور وتتحول إلى خراج.
- بعبارة أخرى ، يمثل الناسور الشرجي تعقيدًا فوريًا لخراج الشرج غير المعالج بشكل كافٍ.
كيف يتم تشكيلها
لقد رأينا أن الناسور الشرجي يمثل النتيجة المباشرة "لعدوى الخراج (الخراج) غير المعالجة.
لتطوير الناسور ، يجب أن تنشأ العدوى في سرداب: يمكن لمسببات الأمراض اختراق جهاز العضلة العاصرة لتصل إلى خبايا الغدد الشرجية.
عندما تلتهب الغدد الشرجية (على سبيل المثال بسبب مرور مسببات الأمراض من البراز) يتشكل كيس صديد يؤدي عند تمزقه إلى ظهور الناسور الشرجي.
لكن العملية التي تؤدي إلى تكوين الناسور يمكن أن تكون مختلفة أيضًا: في ظروف معينة ، يتم حظر المخلفات البرازية أو الإفرازات المخاطية في الخبايا الشرجية ، مثل تفضيل إصابة الغدد. وفي المقابل ، يمكن أن تكون العملية المعدية ناتج إما عن طريق "دخول المادة البرازية إلى الأنابيب المفرغة ، وكلاهما من انسداد تدفق الغدد.
تذكر ذلك ...
يمثل الخراج الشرجي والناسور الشرجي مرحلتين تطوريتين للمرض نفسه: الخراج هو في الواقع المضاعفات الحادة للعدوى ، بينما يشكل الناسور الشرجي شكله المزمن.
- لا يوجد ناسور شرجي بدون خراج
الأسباب وعوامل الخطر
يمكن تفضيل النواسير من خلال عوامل مختلفة ، نفس العوامل المسؤولة عن خراجات الشرج:
- تقرحات الشرج
- أمراض الأمعاء الالتهابية مثل داء كرون والتهاب الرتج والتهاب القولون التقرحي. تشير التقديرات إلى أن 50٪ من مرضى داء كرون يعانون من الناسور الشرجي مرة واحدة على الأقل.
- ضعف الجهاز المناعي: 30٪ من مرضى فيروس نقص المناعة البشرية يصابون بالناسور الشرجي
- سرطان المستقيم
- مرض الدرن
- الأمراض المنقولة جنسياً (مثل الكلاميديا والزهري)
- مضاعفات جراحة الأمعاء
بالمقارنة مع النساء ، يبدو أن الرجال أكثر حساسية للناسور الشرجي ، علاوة على ذلك ، تظهر الإحصائيات الطبية أن هذا الاضطراب يحدث مع حدوث أكبر عند الرجال البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و 40 عامًا.
أنواع النواسير الشرجية
النواسير الشرجية ليست كلها متشابهة: فهي مصنفة أساسًا على أساس الهيكل والموقع.
اعتمادًا على الهيكل ، فهي تشمل:
- النواسير المستقيمة: لها قناة اتصال واحدة
- النواسير الفرعية: يتم ملاحظة قنوات ربط متعددة
- نواسير حدوة الحصان: قم بتوصيل العضلة العاصرة الشرجية بالجلد المحيط ، مروراً أولاً بالمستقيم
على أساس موقع القناة الناسورية ، يتم تمييز النواسير "العالية" ، الموجودة فوق الخط المسنن ، والناسور "المنخفض" الموجود أدناه. بشكل أكثر تحديدًا ، يمكن تصنيف النواسير الشرجية بطرق مختلفة ، ولكن بشكل عام تتم الإشارة إلى تصنيف المتنزهات أو إلى التصنيف الذي اقترحته الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي (AGA).
* قليل من التشريح لفهم ...
العضلة العاصرة الشرجية الخارجية عبارة عن عضلة مخططة تتكون من حزمتين:
- حزمة تحت الجلد * ، عبرتها ألياف سترة طولية معقدة
- الحزمة العميقة * ، الجزء السميك من العضلة العاصرة التي تحيط بالغشاء المخاطي للقناة الشرجية والعضلة العاصرة الداخلية
بدلاً من ذلك ، فإن فتحة الشرج الرافعة * عبارة عن عضلة رفيعة وطويلة ، مقسمة إلى ثلاثة أقسام: العانة ، العانة والمستقيم واللفائفي
- النواسير السطحية: تقع بعيدًا (أسفل) إلى كل من العضلة العاصرة الشرجية الداخلية ومجمع العضلة العاصرة الخارجية (كما هو موضح في الشكل ، فهي لا تعبر العضلة العاصرة الداخلية أو الخارجية)
- النواسير بين المصرة: تقع بين العضلة العاصرة الشرجية الداخلية ومجمع العضلة العاصرة الخارجية ؛ قد يمتد إلى أسفل إلى الجلد حول الشرج ، إلى أعلى (أعمى) ، أو يفتح في المستقيم
- النواسير العابرة للداخل: تمر عبر الفراغ الخلالي والعضلة العاصرة الشرجية الخارجية ؛ ثم يمرون عبر العضلة العاصرة الداخلية والخارجية
- الناسور فوق العضلة: يمر عبر العضلة العاصرة الداخلية ، ويمر لأعلى حول العضلة العاصرة الخارجية فوق العضلة العاصرة ، ثم يتجه لأسفل إلى العضلة الرافعة قبل أن يشق طريقه إلى الجلد
- النواسير خارج الغلاف الجوي: لها مسار يبدأ فوق العضلة العاصرة الشرجية الداخلية وينتهي في الفتحة الجلدية الخارجية.
العلامات والأعراض
لمزيد من المعلومات: أعراض الناسور الشرجي
تتضمن الصورة السريرية للمريض المصاب بالناسور الشرجي مجموعة متشابكة من العلامات والأعراض الواضحة إلى حد ما.
إذا لم يدرك المريض العدوى في المراحل الأولى من المرض ، فمن المؤكد أن الأعراض في المرحلة الحادة لا تمر دون أن يلاحظها أحد ، فالناسور الشرجي في الواقع يسبب إحساسًا مزعجًا بالتهيج والحكة والتورم في الشرج ، مما يؤدي إلى يميل إلى أن يصبح أكثر حدة أثناء التغوط وعادة ما يكون مصحوبًا بحد أدنى ولكن مستمر من البراز أو القيح أو المخاط ، مما يحافظ على رطوبة منطقة الشرج ، مما يسبب التهاب الجلد والحكة. حتى أن بعض المرضى يكافحون للبقاء جالسين على سطح صلب.
ليس من غير المألوف رؤية نزيف أو صديد في البراز. في كثير من الأحيان ، يحدث أيضًا فقدان مادة مصلية أو صديد من فتحة الشرج بشكل مستقل عن الإخلاء (سلس البراز). في بعض المرضى المصابين بالناسور الشرجي ، هناك أيضًا ارتفاع ملحوظ إلى حد ما في درجة حرارة الجسم (حمى / حمى منخفضة الدرجة).
في حالة عدم وجود تدخل دوائي أو جراحي ، يمكن أن تتدهور الأعراض النموذجية للناسور الشرجي: يمكن للالتهاب المزمن الناتج عن خراج الشرج ، بمرور الوقت ، أن يؤهب لتطور الأورام الخبيثة.
في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الشديد مثل المصابين بالإيدز ، يميل الناسور الشرجي إلى التحلل إلى التهاب اللفافة الناخر لفورنييه ، وبالتالي يمتد نحو الأعضاء التناسلية والفخذ.
تشخبص
يعد فحص المستقيم ضروريًا للتأكد من الاشتباه في الإصابة بالناسور الشرجي. بعد تحليل الأعراض التي أبلغ عنها المريض ، يقوم الطبيب بإجراء الفحص البدني ، والذي يمكن إجراؤه أيضًا تحت تأثير التخدير الموضعي.
على الرغم من أن التحقق من الناسور الشرجي بسيط إلى حد ما ، إلا أن التحديد الدقيق للمسار النواسير معقد إلى حد ما للأسف ؛ كثيرًا "في كثير من الأحيان لا يمكن تحديد مسار النواسير بالكامل إلا أثناء الجراحة.
عادةً ما يتكون التشخيص من الموجات فوق الصوتية الداخلية اللطيفة (التي يتم إجراؤها بمسبار دوار خاص قادر على تحديد مسار القناة قدر الإمكان). هنا يقوم الطبيب بتقييم:
- احمرار وتورم موضعي
- فقدان الدم المحتمل
- تسرب القيح أثناء فحص المستقيم
- أي ندبات جراحية
عندما يكون الناسور الشرجي معقدًا جدًا ومتفرّعًا ، غالبًا ما يكون التصوير بالرنين المغناطيسي حول الشرج مطلوبًا.
علاج او معاملة
يشمل العلاج الطبي للناسور العجاني المضادات الحيوية ومثبطات المناعة ومعدلات المناعة. بشكل عام ، الفعالية العلاجية لهذه الأدوية ضعيفة نوعًا ما ، نظرًا لارتفاع معدل الانتكاسات عند التوقف عن تناول الدواء. من ناحية أخرى ، يبدو أن العلاج الجهازي (انظر: Remicade) أو العلاج المناعي المحلي باستخدام مضادات TNFα ، يؤدي إلى التئام سريع ومستقر للناسور الذي يعقد مرض كرون ، في نسبة جيدة من المرضى.
الميل النادر إلى الانحدار النهائي ، سواء أكان تلقائيًا أو بفعل الأدوية ، للناسور الشرجي يدفع الطبيب إلى إخضاع المريض لعملية جراحية دقيقة. إن إستراتيجيات الاستئصال الجراحي للناسور عديدة ومتنوعة: لذا فإن الأمر متروك للطبيب لتحديد كيفية التصرف ، بناءً على بنية وطول الناسور. الهدف النهائي من هذه التدخلات هو الاستئصال الدائم للعملية القيحية دون المساس بالسيطرة الشرجية للمريض
دراسة متعمقة: أنواع التدخل الرئيسية
التدخلات الغازية
- بضع الناسور: مخصص للمرضى المصابين بالناسور البسيط. يتكون هذا التدخل من التسطيح الحرفي للقناة. الإجراء ليس مثقلًا بخطر كبير يتمثل في سلس البول.
- استئصال الناسور: يتضمن تشريح الناسور بأكمله وجزء صغير من الأنسجة السليمة المحيطة.
- Seton: هو نوع من الخيط الكبير (الأنبوب) الذي يتم إدخاله من خلال الناسور ثم يتم ربطه من طرفيه خارج الجسم. صديد) ، الذي يهرب إلى الخارج ، مما يمنع تطور المضاعفات ويجعل العمليات الجراحية اللاحقة أسهل ؛ الميزة الثانية تتعلق بإمكانية شد المرونة بشكل دوري لتشريح الأنسجة العضلية ببطء (ELASTODIERESIS أو SLOW SECTION) ، وقطع جزء جديد عندما تلتئم الآفة السابقة ؛ من خلال القيام بذلك ، يتم تجنب الجروح النظيفة وخطر السلس.
- استئصال الناسور على مرحلتين. كما يوحي المصطلح نفسه ، يتم إجراء هذه العملية في وقتين مختلفين لتقليل مخاطر حدوث مضاعفات ، مثل تلف العضلة العاصرة الشرجية وسلس البراز. يشار إليه في علاج النواسير المعقدة وعابرة للداخل وفوق الغلاف ، والتي تشمل أيضًا عضلات الشرج. في المرحلة الأولى ، يتضمن وضع سيتون الذي يتم دفعه بشكل دوري لتشريح الأنسجة العضلية ببطء (ELASTODIERESIS أو SLOW SECTION). يستمر العلاج باستخدام سيتون بضعة أشهر ومن الواضح أنه لا يرضي المريض. من خلال وضع التوتر على سيتون ، يتم خفض الفتحة الضارية أكثر فأكثر ، مما يسمح بفتح الناسور أو استئصال الناسور بمجرد أن يفسح الجزء من المستوى العضلي (الذي تم إجراؤه سابقًا عن طريق سيتون) المجال لتندب صلب.
- سديلة داخل المستقيم: تتكون من إعادة بناء الغشاء المخاطي ، وتحت المخاطي وأحيانًا سترة عضلية دائرية ، يتم الحصول عليها عن طريق وضع سديلة جيدة وعائية من الغشاء المخاطي للمستقيم (مأخوذة من المستقيم العلوي) على الفتحة الداخلية للناسور (الفتحة الناسور). هذا الإجراء ، فإن احتمال سلس البول هو 35٪.
العلاجات المبتكرة وطفيفة التوغل التي تقضي على مضاعفات ما بعد الجراحة مثل سلس البراز (الذي يحدث في حوالي 10-30٪ من الحالات).
- إغلاق الناسور بغراء الفيبرين. الجراحة لها معدل شفاء متواضع ، في حدود 20-60٪. وهي تنطوي على الحقن داخل النفق الناسور ، الذي تم تنظيفه مسبقًا (تنقيته) ، من خليط قابل للذوبان من أجل إحكام غلقه ، تمامًا كما يفعل الغراء. ترتبط المزايا بالغزو المصغر للتدخل ، والذي يلغي العديد من المضاعفات النموذجية للتدخلات التقليدية (بما في ذلك سلس البول) ويضمن عودة أسرع إلى الأنشطة العادية. ومع ذلك ، لا يزال خطر التكرار مرتفعًا ، مع معدل نجاح منخفض للشفاء النهائي للناسور الشرجي.
- إغلاق الناسور بسدادات طبية مقاومة للعدوى وخاملة (لا تولد ردود فعل من جسم غريب). يتم إجراء هذه العلاجات الأقل توغلاً من العمليات الجراحية التقليدية عن طريق إدخال "سدادات الشرج العلاجية" (سدادات الناسور) في الناسور ، مما يساعد على تكوين أنسجة جديدة ، ثم يتم امتصاصها تلقائيًا من قبل الجسم. وفي هذه الحالة أيضًا ، ما بعد الجراحة المضاعفات تكاد تكون معدومة ، بما في ذلك مخاطر سلس البول ؛ معدل نجاح العلاج جيد (40-80٪) ولكن لا يزال هناك خطر كبير من الانتكاس.
- تقنية LIFT (ربط قناة الناسور بين المصرة): إجراء جراحي مبتكر يعتمد على الإغلاق الآمن للفتحة الناسور الداخلية (من خلال الفراغ بين العضلة العاصرة وليس عبر طريق المستقيم) وعلى الإزالة المصاحبة للأنسجة الغدية الخفية المصابة (سبب النواسير) وهي تقنية حديثة الحد الأدنى من التدخل الجراحي ، وآمنة ، وفعالة ، وغير مكلفة ، مع معدل نجاح جيد ، وانخفاض خطر تكرارها.
- VAAFT (علاج الناسور الشرجي بمساعدة الفيديو): يستخدم أدوات التشخيص المتقدمة (منظار الناسور الجراحي) التي تسمح أولاً وقبل كل شيء برؤية مباشرة للمسار النواسير من الداخل ، وتسلط الضوء أيضًا على أي مضاعفات محلية. بالإضافة إلى الرؤية ، يتيح لك هذا الجهاز لتنظيف الناسور نفسه وعلاجه من الداخل ، باتباع مراحل التشغيل على الشاشة خطوة بخطوة ؛ علاوة على ذلك ، تتضمن العملية الإغلاق المحكم للفتحة الداخلية للناسور عبر الشرج ، وهو أمر مهم لتجنب مرور المواد البرازية في الناسور - يشار إلى هذه التقنية بشكل خاص لعلاج النواسير المعقدة حول الشرج ، ومن خلال علاج الناسور من الداخل ، يتم القضاء على مخاطر التسبب في تلف العضلة العاصرة. أيضًا في هذه الحالة ، يتم التخلص من خطر سلس البول بعد الجراحة.
في معظم الأحيان ، يتم إجراء العملية للمريض في المستشفى النهاري ، مما يعني أنه يمكنه العودة إلى المنزل في نفس يوم العملية ، ومع ذلك ، في حالة الإصابة بالناسور الأكثر تعقيدًا ، يمكن احتجاز المريض في المستشفى لمدة يومين أو أكثر.
ما بعد التدخل
بعد الجراحة ، يجب اعتبار الشعور بألم طفيف حالة طبيعية تمامًا. يعد فقدان الدم أيضًا ، إلى حد ما ، أحد المخاطر الشائعة بعد الجراحة. بعد إجراء عملية جراحية للناسور الشرجي ، يمكن السيطرة على الألم عن طريق إعطاء مسكنات للألم ، والتي يجب أن يحدد الطبيب جرعاتها دائمًا.
بالإضافة إلى ذلك ، لتقليل الألم ، يمكن للمريض إجراء كمادات لطيفة من الماء الدافئ الدافئ (حمام المقعدة) على منطقة التدخل. لتسهيل الإخلاء ، قد يصف الطبيب أدوية مسهلة أو أدوية لتليين البراز.
يمكن أن يمنع تناول المضادات الحيوية (وفقًا لوصفة طبية) التي يتم تناولها عن طريق الفم ظهور عدوى ما بعد الجراحة.
المخاطر الرئيسية المرتبطة بجراحة الناسور الشرجي هي:
- الالتهابات
- سلس البراز
- الناسور الناكس
النهج المرغوب فيه هو تجنب الحالة رقم 2 قدر الإمكان ؛ وبعبارة أخرى ، نحاول حماية المصرة من خلال اعتماد تقنيات طفيفة التوغل (عند الإمكان) ، حتى لو كان ذلك على حساب معدل النجاح (الأقل) و (أعلى) خطر الانتكاس مقارنة بالتقنيات الجراحية التقليدية. ومع ذلك ، فإن مثل هذا النهج غالبًا ما يستلزم تكاليف صحية أعلى ، وهي مشكلة ليست بسيطة إذا أخذنا في الاعتبار الأوضاع الاجتماعية والاقتصادية الحالية للبلد.
يمكن منع مخاطر ما بعد الجراحة جزئيًا من خلال إيلاء اهتمام خاص لنظافة الجرح واحترام الراحة المطلقة: بهذه الطريقة ، يتم منع الجرح من الإصابة بالعدوى وتكرار الناسور الشرجي.
